FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT :                                        TANGGAL DIRAWAT :

I.                   IDENTITAS KLIEN :

a.       Nama ( initial )            :           ( L/P )

b.      Umur                           :

c.       Tanggal Pengkajian     :

d.      No. R.M                      :

II.                ALASAN MASUK

a.       ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III.             FAKTOR PREDISPOSISI :

                                                              i.      Pernah mengalami gangguan jiwa :

                                                            ii.      Pengobatan sebelumnya

                                                          iii.      Pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan ?

                                                          iv.      Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa ?

Masalah keperawatan : ………………………………………………………

IV.             PEMERIKSAAN FISIK :

                                                              i.      Tanda vital                  TD : …….       N : ……… P ; …….

                                                            ii.      TB ; ………………    BB :

                                                          iii.      Keluhan Fisik              : ………………………………………

V.                PSIKOSOSIAL : 

a.       Genogram       :

Jelaskan :

Pola asuh dalam keluarga

Pengambilan keputusan dalam keluarga

b.      Konsep Diri :

                                                              i.      Gambaran Diri:………………………………………………

                                                            ii.      Identitas Diri   : ………………………………………………

                                                          iii.      Peran               : ………………………………………………

                                                          iv.      Ideal Diri         : ………………………………………………

                                                            v.      Harga Diri       : ………………………………………………

Maslah Keperawatan : ………………………………………………

c.       Hubungan Sosial :

                                                              i.      Orang yang berarti : …………………………………………..

                                                            ii.      Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : …………

                                                          iii.      Hubungan dalam berhubungan dengan orang lain : ………….

Masalah Keperawatan : ……………………………………

d.      Spiritual :

                                                              i.      Nilai dan keyakinan : ……………………………………………

                                                            ii.      Kegiatan Ibadah         : ………………………………………….

1.      Masalah Keperawatan  : ………………………………….

VI.             STATUS MENTAL

a.       Penampilan : Tidak rapi, penggunaan pakaian tidak sesuai, cara berpakaian tidak seperti biasanya .

                                                              i.      Jelaskan : …………………………………….

b.      Pembicaraan    :

                                                              i.      Cepat,     Lambat,      Keras,      Gagap,     Inkoheren,     Apatis,   Membisu,      Tidak mampu memulai pembicaraan.

Jelaskan : ……………………………………………..

                                                            ii.      Aktivitas Motorik :

Lesu,      Tegang,      Gelisah,      Agitasi,   Tik,    Grimasem,    Tremor,     Kompulsif .

                                                          iii.      Alam Perasaan :

Sedih,    Ketakutan,    Putus Asa,     Khawatir,     Gembira Berlebihan,

Jelaskan : …………………………………………………   

                                                          iv.      Afek  :

Datar,     Tumpul,       Labil,     Tidak sesuai ,            

                                    Jelaskan : …………………………………………………

                                                            v.      Interaksi selama wawancara :

Bermusuhan,    tidak kooperatif,    Mudah tersinggung,    Kontak mata kurang,     defensif,      Curiga,     

Jelaskan :………………………………………………………..

                                                          vi.      Persepsi :

Halusinasi : pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecap,  penghidu .

1.      Berapa lama suara/ bayangan datang ?

2.      Berapa kalai dalam satu hari datang   ?

3.      Pada saat bagaimana bayangan/ suara datang ?

4.      Pada saat halusinasi datang suka atau takut  ?

5.      Apa yang biasa dilakukan kalau hallusinasi datang ?

6.      Isi halusinasinya apa ?

7.      Siapa yang datang pada saat halusinasi  ?

                                                        vii.      Proses fikir

Sirkumtansial,     Tangensial,    Kehilangan asosiasi,   Flight of Idea,    Blocking,     Pegulangan pembicaraan/ perseverasi.

                                                      viii.      Isi Fikir

Obsesi ,         Fobia ,          Hipokondria,        depersonalisasi,     Ide yang terkait,     Pikiran magis,    Waham

Jelaskan  : …………………………………………………………..

                                                          ix.      tingkat kesadaran :

Bingun,     Sedasi,     Stupor,     , Disorientasi ( waktu, tempat, orang ).

Jelaskan ;……………………………………………………………

                                                            x.      Memori :

Gangguan daya ingat jangka panjang,     Gangguan daya ingat jangka pendek,    Gangguan daya ingat saat ini,    Konfabulasi.

Jelaskan : ……………………………………………………..

                                                          xi.      Tingkat konsentrasi dan berhitung :

Mudah beralih,     Tidak mampu berkonsentrasi,    Tidak mampu berhitung sederhana.

                                                        xii.      kemampuan Penilaian :

Gangguan ringan,    Gangguan bermakna

                                                      xiii.      Daya tilik diri

Maengingkari penyakit yang diderita,     Menyalahkan hal-hal diluar dirinya.

Jelaskan : ………………………………………………………..

VII.          KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a.       Makan

                                                              i.      Bantuan minimal         , Bantuan total

b.      BAB/BAK

                                                              i.      Bantuan minimal,        , Bantuan total

c.       Mandi

                                                              i.      Bantuan minimal,        , Bantuan total

d.      Berpakaian/berhias

                                                              i.      Bantuan minimal,        , Bantuan total

e.       Istirahat dan tidur

                                                              i.      Lama tidur siang : ……………s/d ………………

                                                            ii.      Lama tidur malam : …………...s/d ……………..

                                                          iii.      Kegiatan sebelum dan sesudah tidur

f.       Penggunaan Obat

                                                              i.      Bantuan minimal,                    Bantuan total

g.      Pemeliharaan Kesehatan

                                                              i.      Perawatan lanjutan

                                                            ii.      Sistem pendukung

h.      Kegiatan di dalam rumah :

                                                              i.      Mempersiapkan makanan

                                                            ii.      Menjaga kerapihan rumah

                                                          iii.      Mencuci pakaian

                                                          iv.      Penaturan keuangan

i.        Kegiatan di luar rumah

                                                              i.      Belanja

                                                            ii.      Transportasi

                                                          iii.      Lain-lain

Jelaskan : ……………………………………………………………  

VIII.       MEKANISME KOPING

a.       Adaptif

                                                              i.      Bicara dengan orang lain

                                                            ii.      Mampu menyelesaikan masalah

                                                          iii.      Teknik relokasi

                                                          iv.      Aktivitas konstruktif

                                                            v.      Olahraga

                                                          vi.      Lainya ……………………………

b.      Mal adaptif

                                                              i.      Minum alcohol

                                                            ii.      Reaksi lambat

                                                          iii.      Bekerja berlebihan.

                                                          iv.      Menghindar

                                                            v.      Mencederai diri

                                                          vi.      Lainnya ……………………………..

IX.             MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a.       Masalah dengan dukungan kelompok spesifik

b.      Masalah berhubungan dengan lingkungan spesifik

c.       Masalah dengan pendidikan, spesifik

d.      Masalah dengan pendidikan, spesifik

e.       Masalah dengan pekerjaan, spesifik

f.       Masalah dengan perumahan, spesifik

g.      Masalah ekonomi, spesifik

h.      Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

i.        Masalah lainnya, spesifik

X.                PENGETAHUAN KURANG TENTANG

a.       Penyakit jiwa

b.      Faktor presifitasi

c.       Koping

d.      Sistem pendukung

e.       Penyakit fisik

f.       Obat-obatan

g.      Lainnya

ANALISA  DATA

NO	DATA	MASALAH
1	Data Subjektif : Data Objektif :	…………………………
2	Data Subjektif : Data Objektif	…………………………
3	Data Subjektif : Data Objektif	…………………………

XI.             ASPEK MEDIS :  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

XII.          THERAPI MEDIS : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

XIII.       DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIV.       POHON MASALAH

XV.          DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN.

XVI. PERENCANAAN TERDAPAT DI        S.O.P

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP PADA PASIEN HEMODIALISA

Tanggal dan jam pengkajian   :

Pengkaji                                  :

A.    IDENTITAS PASIEN

·         Nama (Inisial)                                     :

·         Usia / tanggal lahir                              :

·         Jenis kelamin                                       :

·         Alamat                                                :

·         Suku / bangsa                                      :

·         Status pernikahan                                :

·         Agama / keyakinan                             :

·         Pekerjaan / sumber penghasilan          :

·         Diagnosa medik                                  :

·         No. RM                                               :

·         Tanggal masuk                                    :

B.     IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

·         Nama                                                   :

·         Usia                                                     :

·         Jenis kelamin                                       :

·         Pekerjaan / sumber penghasilan          :

·         Hubungan dengan klien                      :

C.    KELUHAN UTAMA

Keluhan yang paling dirasakan oleh klien diantara keluhan yang dirasakan yang didapatkan secara langsung dari pasien/ keluarga.

D.    RIWAYAT KESEHATAN

1.      Riwayat Kesehatan Sekarang

Riwayat kesehatan sekarang didapatkan mulai dari pasien mengalami keluhan sampai mencari pelayanan kesehatan sampai ,mendapatkan terapi dan harus menjalani terapi HD (pasien HD pertama).

Kondisi atau keluhan yang di rasakan oleh pasien setelah HD sampai HD kembali(bagi pasien menjalani HD rutin).

2.      Riwayat kesehatan lalu

Riwayat kesehatan dahulu di dapatkan dari pengalaman pasien mengalami kondisi yang berhubungan dengan gangguan system urinaria(missal DM,hipertensi,BPH dll)

3.      Riwayat kesehatan keluarga

Di dapatkan dari riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang (DM,hiperensi ,penyakit sistem perkemihan)

E.     POLA KEBUTUHAN DASAR (Virginia handerson)

Di kaji sebelum sakit dan saat HD(pasien HD pertama)

Di kaji HD sebelumnya dan saat HD kembali(pasien HD rutin)

1.      Oksigenasi

Meliputi fungsi pernafasan (RR, alat bantu pernafasan)

2.      Nutrisi

Dikaji riwayat diit makan dan minum sebelum sakit yang meliputi jenis, frekuensi.

Dikaji kepatuhan klien terhadap diitnya

3.      Eliminasi ( BAB & BAK )

Dikaji Frekuensi dan kapasitas 

4.      Aktivitas / mobilitas fisik

Dikaji dari pekerjaan sehari-hari yang berkaitan dengan penyakit GGK

5.       Istirahat dan Tidur

Adakah gangguan pola tidur

6.      Pola Berpakaian

Dilakukan secara mandiri / tidak

7.      Kebutuhan bekerja

Dikaji masih dapat bekerja atau tidak setelah sakit

8.      Pola Mempertahankan Temperatur Tubuh

Memakai pakean tebal jika dingin

Memakai pakean tipis jika panas

Dilakukan secara mandiri / tidak

9.      Personal hygiene

Mandi

Cuci rambut

Gunting kuku

Gosok gigi

Dilakukan secara mandiri / tidak

10.  Rekreasi

Jenis rekreasi yang dilakukan

11.  Pola rasa aman dan nyaman

Merasa nyaman bersama keluarga

Merasa nyaman dengan perawat

Merasa nyaman jika dirumah

Gangguan rasa nyaman dengan nyeri (jika ada) dan sesak

12.  Pola berkomunikasi

Bahasa

Lancar / tidak

13.  Pola sepiritual

Harapan klien dengan penyakitnya, bagaimana menjalankan ibadahnya.

14.  Pola belajar

Kondisi penyakit klien sudah mengerti atau belum tentang penyakit, diit, terapi yang dijalani, pembatasan cairan, prognosis penyakit.

F.     PEMERIKSAAN FISIK

1.      Kepala :

-          Rambut rontok

-          Neuro                           :

·         penurunan kesadaran.

·         Nyeri ( pusing )

·         Kejang karena keracunan pada SSP

·         Kelemahan karena suplai O2 kurang

·         Baal ( mati rasa dan Kram ) karena rendahnya kadar Ca dan PH

-          Mata                            :

·         Konjungtiva anemis

-          Hidung                        :

·         Cuping hidung

-          Mulut                          :

·         stomatitis, bleeding/ perdarahan, nafas bau ammonia.

2.      Leher   :

-          Hiperparathyroid karena peningkatan reabsorbsi kalsium dari tulang,hiperkalemia, hiperkalsiuria, prembesaran vena jugularis.

3.      Dada : 

-          bunyi nafas tambahan (Wheezing), otot bantu pernafasan, Dypsnue, edema pulmo, suara paru (ronkhi) , .bunyi jantung

4.      Abdoment :

-           Asites, gangguan peristaltik, bleeding

5.      Ekstremitas :

-          CRT > 4 detik, edema, nyeri, kekakuan otot

6.      Integument :

-           pruritis, kulit kering, warna kehitaman, turgor kulit jelek, bersisik dan dekubitus.

G.    PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1.      Pada pasien gagal ginjal pemeriksaan laboraturium meliputi :

a.       Pemeriksaan darah

1)      Pemeriksaan hematologi

-     Hb menurun adanya anemia.

-     Eritrosit

-     Leukosit

-     Trombosit

2)      Pemeriksaan RFT ( renal fungsi test)

-     Ureum ( 20-40 mg/dl)

-     Kreatinin ( 0,5-1,5 mg/dl)

3)      Pemeriksaan LFT (liver fungsi test )

4)      Pemeriksaan elektrolit

-     Klorida

-     Kalium

-     Kalsium

5)      CCT (Clearance Creatinin Test)

6)      GFR

b.      Pemeriksaan urin :

1)      Urin rutin

-     Protein

penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan, dan penurunan sintesis,karena kekurangan asam amino esensialpemeriksaan Urin : ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas, dan berat jenis.

2)      Urin khusus

-     Benda keton

-     Analisa kristal / batu

3)      CCT

Pemeriksaan Laboratorium

Berguna Untuk menentukan ada tidaknya kegawatan, menentukan derajat GGK, menentukan gangguan sistem, dan membantu menetapkan etiologi. Blood ureum nitrogen (BUN)/kreatinin meningkat, kalium meningkat, magnesium meningkat, kalsium menurun, Kelainan hasil pemeriksaan Lab. lain: Creatinine darah naik, Hb turun, Urin: protein selalu positif.

a.       Laboratorium.

Volume urine, Biasanya kurang dari 400 ml/ 24 jam (fase oliguria) terjadi dalam (24 jam – 48) jam setelah ginjal rusak

1.       Warna Urine, Kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah.

2.       Berat jenis urine Kurang dari l,020 menunjukan penyakit ginjal contohnya glomerulonefritis, pielonefritis dengan kehilangan kemampuan memekatkan menetap pada l, 0l0 menunjukkan kerusakan ginjal berat

3.       pH Lebih besar dari 7 ditemukan pada ISK, nekrosis tubular ginjal dan rasio urine/ serum saring (1 : 1)

4.       Kliren kreatinin Peningkatan kreatinin serum menunjukan kerusakan ginjal.

5.       Natrium Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/ ltr bila ginjal tidak mampu mengabsorpsi natrium.

6.       Bikarbonat Meningkat bila ada asidosis metabolik.

7.       Protein Proteinuria derajat tinggi (+3 – +4 ) sangat menunjukkan kerusakan glomerulus bila Sel darah merah dan warna Sel darah merah tambahan juga ada. Protein derajat rendah (+1 – +2) dan dapat menunjukan infeksi atau nefritis intertisial.

8.       Warna tambahan Biasanya tanda penyakit ginjal atau infeksi tambahan warna merah diduga nefritis glomerulus.

9.       Hemoglobin, Menurun pada anemia.

10.   Sel darah merah, Sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan / penurunan hidup.

11.   Kreatinin, Biasanya meningkat pada proporsi rasio (l0:1)

12.   Osmolalitas, Lebih besar dari 28,5 m Osm/ kg, sering sama dengan urine.

13.   Kalium, Meningkat sehubungan dengan retensi urine dengan perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah).

14.   Natrium, Biasanya meningkat, tetapi dapat bervariasi.

15.   pH, Kalium & bikarbonat, Menurun.

16.   Klorida fosfat & Magnesium, Meningkat.

17.   Protein, Penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan penurunan pemasukan dan penurunan sintesis karena kekurangan asam amino esensial.

Pemeriksaan Radiologi

a.      Pemeriksaan EKG, Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia,dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia). Kemungkinan  abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.

b.      Pemeriksaan USG(ultrasonografi), untuk  menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, ureter proksimal dan kandung kemih.

c.       Pemeriksaan Radiologi, Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen

d.      Foto Polos  Abdomen

Sebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi akan memperburuk fungsi ginjal. Menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain.

e.       Pieolografi  Intra-Vena (PIV)

Dapat dilakukan dengan cara intravenous infusion pyelography, untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter.

f.       Pemeriksaan Pielografi Retrograd

Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversibel.

g.      Pemeriksaan Foto Dada

Dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikadial.

h.      Pemeriksaan  Radiologi Tulang

Mencari osteodistrofi dan kalsifikasi metastatik.

i.        Pemeriksaan biopsi ginjal

Diagnosis histologi dari penyakit ginjal membutuhkan biopsi ginjal. Biopsi ginjal yaitu mengambil jaringan dan kemudian diperiksa dengan mikroskop cahaya.

H.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan pada penyakit ginjal dan batasan karakteristiknya

1.      Kelebihan volume cairan

Batasan karakteristik

Subjektif

Ansietas

Dipsnea atau bernapas dangkal

Objektif

Bunyi napas tidak normal (ronkhi basah halus atau ronkhi basah kasar)

Perubahan elektrolit

Anasarka

Ansietas

Perubahan tekanan darah

Perubahan status mental

Perubahan pola respirasi

Penurunan hemoglobin dan hematokrit

Edema

Oliguria

Efusi pleura

Gelisah

Pertambahan berat badan dalan periode singkat

Perubahan berat jenis

Faktor yang berhubungan

Disfungsi ginjal, gagal jantung,retensi natrium,imobilitas,dan aktivitas lainnya

2.      Gangguan pertukaran gas

Batasan karakteristik

Subjektif

Dispnea

Sakit kepala pada saat bangun

Objektif

Gas darah arteri tidak normal

pH arteri tidak normal

ketidaknormalan frekuensi,irama, dan kedalaman pernapasan.

Warna kulit tidak normal(missal: pucat dan kehitaman)

Hipoksia

Hipoksemia

Gelisah

Takikardia

Edema pulmo

Suara paru (ronkhi)

Faktor yang berhubungan

Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi 

3.      Gangguan perfusi jaringan renal

Batasan karakteristik

Objektif

Perubahan tekanan darah diluar parameter yang dapat diterima

Tidak ada denyut arteri

Peningkatan rasio BUN(Blood Urea Nitrogen)/kreatinin

Hematuria

Oliguria/anuria

Kulit berwarna pucat saat dinaikkan

Faktor yang behubungan

Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah.

4.      Intoleransi aktivitas

 Batasan Karakteristik           

Subjektif

Ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengerahan tenaga.

Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal.

Objektif

Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktivitas.

Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia.

Skala intoleransi aktv. 1-5………………..

Fakor yang berhubungan :

Ketidakseimbangan suplai oksigen

5.      Gangguan integritas kulit

Batasan karakteristik

Objektif

Gangguan pada permukaan kulit(epidermis)

Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)

Faktor yang berhubungan

Peningkatan ureum

6.       Resiko gangguan nutrisi

 Batasan karakteristik

Subjektif

Merasakan ketidakmampuan untuk mengingesti makanan

Melaporkan kurangnya makanan

Kram abdomen

Objektif

Tidak tertarik untuk makan

Kerapuhan kapiler

Kehilangan rambut yang berlebihan

Kurang minat pada makanan

Kelemahan otot untuk mengunyah atau menelan

Konjuntiva dan membran mukosa pucat

Tonus otot buruk

Menolak untuk makan

Kurang informasi

ABCD

Faktor yang berhubungan :

 Faktor fisiologis

7.      Penurunan curah jantung

Batasan karakteristik

Subjektif

Nyeri dada

Dispnea

Kelelahan

Napas pendek

Vertigo

Kelemahan

Objektif

Foto sinar X dada tidak normal(kongestif vaskuler paru)

Enzim jantung tidak normal

Perubahan status mental

Aritmia

Batuk

Penurunan curah jantung dengan termodelusi

Penurunan nadi perifer

Perubahan EKG

Edema

Peningkatan tekanan arteri paru

Peningkatan denyut jantung

Peningkatan kecepatan napas

Distensi vena jugularis

Okssigen vena bercampur

Oliguri

Ortopnea

Ronki basah

Kegelisahan

Perubahan warna kulit

Penggunaan otot-otot bantu

Hasil pembacaan tekanan darah berbeda-beda

Peningkatan berat badan

Mengi

Faktor yang berhubungan

Peningkatan beban kerja ventrikular

1.     Resiko terjadinya cidera

2.     Kurang pengetahuan

3.     Deficit perawatan diri

4.     Kecemasan (Numeric Scale )

I.       INTERVENSI

no	DX kep	Intervensi
		NOC	NIC	rasionalisasi
1	gangguan integritas kulit	Hasil yang diharapkan : ü  kulit hangat, utuh, turgor baik, ü   tidak ada lesi	a.       Inspeksi kulit terhadap Perubahan Warna, turgor, perhatikan kemerahan,ekskoriasi.. b.      Kaji keadaan kulit terhadap kemerahan dan adanya excoriasi. c.       Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit, membran mukosa. d.      Ganti posisi tiap 2 jam sekali, beri bantalan pada tonjolan tulang , pelindung siku dan tumit.. e.       Jaga keadaan kulit agar tetap kering dan bersih. f.       Anjurkan pada klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan kering yang menyerap keringat dan bebas keriput. g.      Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin. h.      Kolaborasi dalam pemberian foam dan tempat tidur angin..	Menandakan area sirkulasi buruk, yang dapat menimbulkan dekubitus Sirkulasi darah yang kurang menyebabkan kulit mudah rusak dan memudahkan timbulnya dicubitus/ infeksi R/ Deteksi adanya dehidrasi yang mempengaruhi integritas jaringan pada tingkat seluler. R/ Mengurangi/ menurunkan tekanan pada daerah yang edema, daerah yang perfusinya kurang baik untuk mengurangi/menurunkan iskemia jaringan R/ Kulit yang basah terus menerus memicu terjadi iritasi yang mengarah terjadinya dikubitus. R/ Mencegah iritasi kulit dan meningkatkan evaporasi. R/ Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko cedera R/ Mencegah penekanan yang terlalu lama pada jaringan yang dapat membatasi ferfusi seluler, sehingga dapat mengurangi iskemik jaringan
2	gngguan perfusi jaringan	Tujuan : peningkatan perfusi jaringan ü  Kriteria hasil : menunjukkan perfusi adekuat, ü  misalnya tanda vital stabil.	1.      Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku. 2.      Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi. 3.      Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius. 4.      Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi. 5.      Hindari penggunaan botol penghangat atau botol air panas. Ukur suhu air mandi dengan thermometer. 6.      Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi. 7.      Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.	Rasional : memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan Rasional : meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. Catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi Rasional : dispnea, gemericik menununjukkan gangguan jajntung karena regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung. Rasional : iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/ potensial risiko infark Rasional : termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigen. Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi Rasional : memaksimalkan transport oksigen ke jaringan.
3	intoleransi aktivitas	Tujuan : klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat ditoleransi	1.      Kaji kemampuan ADL pasien. 2.      Kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan otot. 3.      Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas. 4.      Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan. 5.      Gunakan teknik menghemat energi, anjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa memaksakan diri)..	Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan. Rasional : menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/risiko cedera Rasional : manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan Rasional : meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru Rasional : meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan. Meingkatkan harga diri dan rasa terkontrol
4	kelebihan volume cairan	Tujuan : pasien menunjukkan pengeluaran urin tepat seimbang dengan pemasukan. Kriteria Hasil : ü  Hasil laboratorium mendekati normal ü  BB stabil ü  Tanda vital dalam batas normal ü  Tidak ada edema	1.      Monitor denyut jantung, tekanan darah, CVP 2.      Catat intake & output cairan, termasuk cairan tersembunyi seperti aditif antibiotic, ukur IWL 3.      Awasi BJ urin 4.       Batasi masukan cairan 5.       Monitor rehidasi cairan dan berikan minuman bervariasi 6.      Timbang BB tiap hari dengan alat dan pakaian yang sama 7.      Kaji kulit,wajah, area tergantung untuk edema. Evaluasi derajat edema (skala +1 sampai +4) 8.      Auskultasi paru dan bunyi jantung 9.       Kaji tingkat kesadaran : selidiki perubahan mental, adanya gelisah 10.  kolaborasi : a.       Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki perfusi ginjal, me ↑ COP b.      Awasi Na dan Kreatinin Urine Na serum, Kalium serumHb/ Ht c.        Rongent Dada d.       Berikan Obat sesuai indikasi :  : Furosemid, Manitol; Antihipertensi : Klonidin, Metildopa e.       Masukkan/pertahankan kateter tak menetap sesuai indikasi f.       Siapkan untuk dialisa sesuai indikasi
	gangguan  nutrisi kurang dr kebutuhan	Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi ü  Kriteria hasil : - menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan dengan nilai laboratorium normal. ü   tidak mengalami tanda mal nutrisi. ü  Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk ü  meningkatkan dan atau ü  mempertahankan berat badan yang sesuai.	1.      Kaji/catat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan. 2.      Identifikasi perubahan pola makan.. 3.      Berikan makanan sedikit dan sering.. 4.      Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. 5.      Tawarkan perawatan mulut, berikan permen karet atau penyegar mulut diantara waktu makan. 6.      Timbang berat badan setiap seminggu sekali. 7.      Kolaborasi: konsul dengan dokter untuk pemberikan obat sesuai dengan indikasi; Nabic, Anti emetik dan anti hipertensi. 8.      Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi untuk pemberian diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam (TKRPRG).	R./ Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. R/ Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan R/ Meminimalkan anoreksia dan mual R/Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipertensi yang lebih berat R/ Menghindari membran mukosa mulut kering dan pecah R./ Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet). R./ Nabic dapat mengatasi/memperbaiki asidosis. anti emitik akan mencegah mual/muntah dan obat anti hipertensi akan mempercepat penurunan tekanan darah. R./ Pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan tekanan darah dan mencegah komplikasi
7	anemia	Tujuan : Terjadi peningkatan kadar Hb. Kriteria : ü  Kadar Hb dalam batas normal, ü  perfusi jaringan baik, akral hangat, merah dan kering.	1.      Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering. 2.      Cegah penghangatan yang berlebihan dengan mempertahankan suhu ruangan yang sejuk dengan kelembaban yang rendah, hindari pakaian yang terlalu tebal. 3.      Anjurkan tidak menggaruk. 4.      Observasi tanda-tanda vital..	R/ kekeringan meningkatkan sensitivitas kulit dengan merangsang ujung saraf R/ penghangatan yang berlebihan meningkatkan sensitivitas melalui vaso dilatasi R/ Garukan merangsang pelepasan histamin. Kolaborasi dalam: Pemberian transfusi Pemeriksaan laboratorium Hb.
8	penurunan curah jantung	Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung,	1.      Monitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi Auskultasi suara jantung dan paru. Evaluasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe. 2.      Kaji tingkat kemampuan klien beraktivitas.dan batasi aktivitas berlebihan 3.      Beri tambahan O2 sesuai indikasi 4.      Kolaborasi dalam: Pemeriksaan laboratorium (Na, K), BUN, Serum kreatinin, Kreatinin klirens. Pemeriksaan thoraks foto. Pemberian obat-obatan anti hipertensi.	R/ Adanya edema paru, kongesti vaskuler, dan keluhan dispnea manunjukan adanya renal failure R/ Hipertensi yang signifikan merupakan akibat dari gangguan renin angiotensin dan aldosteron. Tetapi ortostatik hipotensi juga dapat terjadi akibat dari defisit intravaskular fluid. R/ Kelemahan dapat terjadi akibat dari tidak lancarnya sirkulasi darah.dan b eban jantung dipengaruhi oleh aktivitas berlebihan R/ meningkatkan sediaan oksigen pada miokard