Assesment Tools

Pengkajian Keperawatan di tinjau dari berbagai teori dan sistem
UNDERCONTRUCTION
1. Pengkajian Keperawatan ditinjau dari berbagai konsep teori
a. Pengkajian Keperawatan ditinjau dari berbagai konsep teori Virginia Handerson
b. Pengkajian Keperawatan ditinjau dari berbagai konsep teori Calista Roy
c. Pengkajian Keperawatan ditinjau dari berbagai konsep teori Dorothea Orem
d. Pengkajian Keperawatan ditinjau dari berbagai konsep teori Orlando
e. Pengkajian Keperawatan ditinjau dari berbagai konsep teori Nolla J pender
f. Pengkajian Keperawatan ditinjau dari berbagai konsep teori Imogene King
g. Pengkajian Keperawatan ditinjau dari berbagai konsep teori Betty Neuman
h. Pengkajian Keperawatan ditinjau dari berbagai konsep teori Leininger
i. Pengkajian Keperawatan ditinjau dari berbagai konsep teori Martha Roger
j. Pengkajian Keperawatan ditinjau dari berbagai konsep teori Watson
k. Pengkajian Keperawatan ditinjau dari berbagai konsep teori Peplau

2. Pengkajian Keperawatan berdasarkan Sistem
a. Pengkajian Keperawatan berdasarkan Sistem persyarafan
b. Pengkajian Keperawatan berdasarkan Sistem muskuloskeletal
c. Pengkajian Keperawatan berdasarkan Sistem pencernaan
d. Pengkajian Keperawatan berdasarkan Sistem pernafasan
e. Pengkajian Keperawatan berdasarkan Sistem kardiovaskular
f. Pengkajian Keperawatan berdasarkan Sistem reproduksi
g. Pengkajian Keperawatan berdasarkan Sistem kulit
h. Pengkajian Keperawatan berdasarkan Sistem indera
i. Pengkajian Keperawatan berdasarkan Sistem perkemihan
3. Pengkajian Keperawatan berdasarkan pakar Keperawatan Dasar
a. Pengkajian menurut Abraham Maslow
b. Pengkajian menurut 14 pola fungsional Contoh Pengkajian Keperawatan Pada Pasien dengan Gagal Ginjal Pengkajian Keperawatan Pada Gagal Ginjal Pengkajian Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan CKD perlu dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan CKD. Pengkajian pada klien CKD menurut Suzanne C. Smeltzer, Doenges (1999) dan Susan Martin Tucker (1998).
1. Sistem Kardiovakuler Tanda dan gejala : Hipertensi, pitting edema (kaki, tangan, sacrum). Edema periorbital, fiction rub pericardial, dan pembesaran vena jugularis, gagal jantung, perikardtis takikardia dan disritmia.
 2. Sistem Integument Tanda dan gejala : Warna kulit abu – abu mengkilat, kulit kering bersisik, pruritus, echimosis, kulit tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar, turgor kulit buruk, dan gatal – gatal pada kulit. 
3. Sistem Pulmoner Tanda dan gejala : Sputum kental , nafas dangkal, pernafasan kusmaul, udem paru, gangguan pernafasan, asidosis metabolic, pneumonia, nafas berbau amoniak, sesak nafas.
 4. Sistem Gastrointestinal Tanda dan gejala : Nafas berbau amoniak, ulserasi dan perdarahan pada mulut, anoreksia, mual, muntah, konstipasi dan diare, perdarahan dari saluran gastrointestinal, sto,atitis dan pankreatitis.
 5. Sistem Neurologi Tanda dan gejala : Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, penurunan konsentrasi, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, dan perubahan perilaku, malaise serta penurunan kesadaran.
 6. Sistem Muskuloskletal Tanda dan gejala : Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop, osteosklerosis, dan osteomalasia.
 7. Sisem Urinaria Tanda dan gejala : Oliguria, hiperkalemia, distropi renl, hematuria, proteinuria, anuria, abdomen kembung, hipokalsemia, hiperfosfatemia, dan asidosis metabolik.
 8. Sistem Reproduktif Tanda dan gejala : Amenore, atropi testikuler, penurunan libido, infertilitas. 
9. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala : Riwayat keluarga DM (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan, penggunaan antibiotic nefrotoksik saat ini/berulang.

 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien CKD untuk mengetahui penyebab dan daerah yang terkena menurut Doenges (1999), Suzanne C. Smeltzer (2001) adalah sebagai berikut :
1. Urine : Volume kurang dari 40 ml / 24 jam ( oliguria ), warna keruh, berat jenis kurang dari 1.015, osmolalitas kurang dari 350 m.osn/kg, klirens kreatinin agak menurun kurang 10 ml / menit, natrium lebih dari 40 mEq/L, proteinuria.
2. Darah : BUN/kreatinin meningkat lebih dari 10 mg/dl, Ht menurun, Hb kurang dari 7 – 8 gr/dl, SDM waktu hidup menurun, AGD (pH menurun dan terjadi asidosis metabolic (kurang dari 7.2), natrium serum rendah, kalium meningkat 6,5 mEq atau lebih besar, magnesium/fosfat meningkat, kalsium menurun, protein khususnya albumin menurun.
3. Osmolalitas serum : Lebih besar dari 285 nOsm/kg, sering sama dengan urine.
4. KUB Foto : Menunjukkan ukuran finjal/ureter/kandung kemih dan adanya obstruksi (batu).
5. Elektrokardiografi (ECG) : Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda – tanda perikarditis, aritmia dan gangguan elektrolit (hiperkalemia dan hipokalsemia).
6. Ultrasonografi (USG) : Menilai bentuk dan besar ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan paremkim ginjal, ureter proximal, kandung kemih serta prostat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari adanya faktor yang reversibel, juga menilai apakah proses sudah lanjut.
7. Foto polos abdomen : Sebaiknya tampa puasa, karena dehidrasi akan memperburuk fungsi ginjal, menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain.
8. Pielografi Intravena (PIV) : Pada PIV, untuk CKD tak bermanfaat lagi olah karena ginjal tidak dapat mengeluarkan kontras, saat ini sudah jarang dilakukan.
9. Pemeriksaan Pielografi Retrograd : Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversibel.
10. Pemeriksaan Foto Dada : Dapat terlihat tanda – tanda bendungan paru akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikardial.
11. Pemerikasaan Kardiologi tulang : Mencari osteoditrofi (terutama tulang atau jari) dan klasifikasi metastatik.

 E. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan data pengkajian yang telah didapat atau terkaji, kemudian data dikumpulkan maka dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan diagnosa keperawatan yang ada pada klien dengan CKD. Menurut Doenges (1999), Lynda Juall (1999), dan Suzanne C. Smeltzer (2001) diagnosa keperawatan pada klien CKD adalah sebagai berikut :
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake kurang atau pembatasan nutrisi.
3. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan volume cairan.
4. Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin.
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolisme.
6. Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan penekanan produksi/sekresi eritropoetin.
7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan, anemia, penurunan fungsi ginjal.
8. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan tidak mengenal sumber informasi.

 F. Perencanaan Keperawatan Setelah diagnosa keperawatan pada klien dengan CKD ditemukan, maka dilanjutkan dengan menyusun perencanaan untuk masing-masing diagnosa yang meliputi prioritas diagnosa keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut :
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal.
Tujuan : Mempertahankan berat tubuh ideal tampa kelebihan cairan.
Kriteria Evaluasi : a) Haluaran urine tepat dengan berat jenis/hasil lab mendekati normal. b) BB stabil. c) TTV dalam batas normal. d) Tidak ada edema. Intervensi : a) Awasi denyut jantung TD dan CVP. b) Catat pemasukan dan pengeluaran akurat.. c) Awasi berat jenis urine. d) Timbang BB tiap hari dengan alat ukur dan pakaian yang sama. e) Batasi pemasukan cairan. f) Kaji kulit, area tergantung edema, evaluasi derajat edema. g) Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental, adanya gelisah. h) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : Kreatinin, ureum HB/Ht, kalium dan natrium serum. i) Kolaborasi foto dada, berikan/batasi cairan sesuai indikasi. j) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : Diuretik, anti hipertensif k) Kolaborasi untuk dialisis sesuai indikasi.


 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembatasan nutrisi.
Tujuan : Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.
Kriteria Evaluasi : a) Mempertahankan/meningkatkan berat badan seperti yang diindikasikan oleh situasi individu. b) Bebas edema.
Intervensi : a) Kaji/catat pemasukan diet. b) Beri makan sedikit tapi sering. c) Berikan pasien daftar makanan tatau cairan yang diizinkan dan dorong terlibat pada pemilihan menu. d) Timbang BB tiap hari. e) Kolaborasi pemeriksaan lab BUN, albumin serum, transferin, natrium, kalium. f) Kolaborasi dengan ahli gizi, berikan kalori tinggi rendah protein. g) Batasi kalsium, natrium dan pemasukan fosfat sesuai indikasi. h) Berikan obat sesuai indikasi, seperti zat besi, kalsium, Vit D, Vit B Komplek, anti emetik.

3. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan volume cairan.
Tujuan : Curah jantung adekuat.
Kriteria evaluasi : a) TD dan frekuensi dalam batas normal. b) Nadi perifer kuat dan waktu pengisian kapiler vaskuler. c) Dispneu tidak ada.
Intervensi : a) Auskultasi bunyi jantung dan paru, evaluasi adanya edema perifer/kongesti vaskuler dan keluhan dyspneu. b) Kaji adanya/derajat hipertensi : awasi TD, perhatikan perubahan posturat. c) Selidiki keluhan nyeri dada, beratnya (skala 1- 10) dan apakah tidak mantap dengan inspirasi dalam posisi terlentang. d) Evaluasi bunyi jantung, TD, nadi perifer, pengisian kapiler, kongesti kapiler, suhu dan sensori atau mental. e) Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas. f) Kolaborasi pemeriksaan lab : Elektrolit, BUN, Foto dada. g) Berikan obat antihipertensif, contoh : Prozin (minipres), captopirl (capoten), klonodin (catapres), hidralazin (apresolinie).

 4. Perubahan proses fikir berhubungan dengan akumulasi toksin.
Tujuan : Tingkat mental meningkat
Kriteria evaluasi : Dapat mengeidentifikasi cara untuk mengkompensasi gangguan kognitif/deficit memori. Intervensi : a) Kaji luarnya gangguan kemampuan berfikir, memori, dan orientasi. b) Pastikan dari orang terdekat tingkat mental pasien biasanya. c) Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien. d) Berikan lingkungan tenang dan izinkan menggunakan televise, radio, dan kunjungan. e) Orientasikan kembali terhadap lingkungan, orang dan sebagainya. f) Hadirkan kenyataan secara singkat, ringkas, dan jarang menantang dan pemikiran tidak logis. g) Komunikasikan informasi/instruksi dalam kalimat pendek dan sederhana. Tanyakan pertanyaan ya/tidak, ulangi penjelasan sesuai kebutuhan. h) Buat jadwal teratur untuk aktivitas yang diharapkan. i) Kolaborasi : awasi pemeriksaan lab BUN/kreatinin, elektrolit serum, kadar glukosa, AGD. j) Hindari penggunaan barbiturate dan opiad.

 5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik.
Tujuan : Mempertahankan kulit utuh.
Kriteria Evaluasi : Menunjukkan prilaku/teknik untuk mencegah erusakan atau cedera kulit.
Intervensi : a) Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler. b) Pertahankan kemerahan, eskoriasi, observasi terhadap ekimosis, purpura. c) Pantau masukan cairan dan hidrasi kuli dan membran mukosa. d) Inspeksi area tergantung terhadap edema. e) Ubah posisi sering, gerakan pasiaen dengan berlahan, beri bantalan pada tonjolan tulang dengan kulit domba, pelindung siku tumit. f) Berikan perawatan kulit. g) Barikan salap atau krim(analin, aquaphor). h) Pertahanan linen kering dan bebas keriput. i) Selidiki keluhan gatal. j) Anjurkan pasienm menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritus, pertahankan kuku pendek. k) Anjurkan menggunakan pakaian katun dan longgar

 6. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan penekanan produksi atau sekresi eritropoetin.
Tujuan : Cedera tidak terjadi.
Kriteria Evaluasi : a) Tidak mengalami tanda atau gejala perdarahan. b) Mempertahankan atau menunjukkan perbaikan nilai laboratorium. Intervensi : a) Perhatikan keluhan peningkatan kelelahan, kelemahan. b) Observasi takikardia, kulit atau membrane mukosa pucat, dispneu dan nyeri dada. c) Awasi tingkat kesadaran klien. d) Evaluasi respon terhadap aktivitas, kemampuan untuk melakukan tugas. e) Batasi contoh vaskuler, kombinasikan tes laboratorium bila mungkin. f) Observasi perdarahan terus menerus dari tempat penusukan, perdarahan area ekimosis karena trauma kecil, ptechie, pembengkakan sendi atau membran mukosa. g) Hematemesis sekresi Gastrointestinal atau darah feses. h) Berikan sikat gigi halus, pencukur elektrik, gunakan jarum kecil bila mungkin dan lakukan penekanan lebih lama setelah penyuntikan atau penusukan vaskuler. i) Kolaborasi : awasi pemeriksaan laboratorium : jumlah trombosit, faktor pembekuan darah. j) Kolaborasi: berikan obat sesuai indikasi contoh sediaan besi, asam fosfat (folvite), sianokobalamin (betaun), simetidin (tegamert), ranitidine (zartoc), anatasiad, pelunak feses, laxative bulk (metamucit). .

7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, uremia, dan penurunan fungsi ginjal.
Kriteria Evaluasi : Mampu berpatisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi. Intervensi : a) Kaji factor yang menimbulkan keletihan. b) Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi, Bantu jika keletihan terjadi. c) Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat. d) Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisis.

 8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan tidak mengenal sumber-sumber informasi
Tujuan : Pengetahuan meningkat
Kriteria Evaluasi : a) Berpartisipasi dalam proses belajar b) Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi / prognosis dan aturan terapuetik Intervensi : a) Kaji ulang proses penyakit prognosis dan faktot pencetus bila diketahui. b) Jelaskan tingkat fungsi ginjal setelah episode akut berlalu. c) Diskusikan dialisis ginjal atau transplantasi bila ini merupakan bagian yang mungkin akan dilakukan di masa mendatang. d) Kaji ulang rencana diet atau pembatasan termasuk lembar daftar makanan yang dibatasi. e) Dorong pasien untuk mengobservasi karakteristik urine dan jumlah atau frekuensi pengeluaran. f) Buat jadwal teratur untuk penimbangan. g) Kaji ulang pemasukan atau pembatasan cairan. h) Diskusikan pembatasan aktivitas dan melalui aktivitas yang diinginkan secara bertahap. i) Diskusikan atau kaji ulang penggunaan obat, dorong pasien untuk mendiskusikan semua obat. j) Tekankan perlunya perawatan evaluasi, pemeriksaan laboratorium. k) Identifikasi gejala yang memerlukan intervensi medik contoh penurunan pengeluaran urine, peningkatan berat badan tiba – tiba, adanya edema, letargi, perdarahan, tanda infeksi serta gangguan mental.

 FOKUS PENGKAJIAN
1. Aktifitas /istirahat Gejala : - Kelelahan ekstrem, kelemahan malaise - Gangguan tidur (insomnis/gelisah atau somnolen) Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak
2. Sirkulasi Gejala : - Riwayat hipertensi lama atau berat - Palpitasi, nyeri dada (angina) Tanda : - Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan piting pada kaki, telapak tangan - Disritmia jantung - Nadi lemah halus, hipotensi ortostatik - Friction rub pericardial - Pucat pada kulit - Kecenderungan perdarahan 3. Integritas ego Gejala : - Faktor stress contoh finansial, hubungan dengan orang lain - Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekakuan Tanda : - Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian
4. Eliminasi Gejala : - Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria ( gagal tahap lanjut) - Abdomen kembung, diare, atau konstipasi Tanda : - Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan - Oliguria, dapat menjadi anuria
5. Makanan/cairan Gejala : - Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi) - Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut ( pernafasan amonia) Tanda : - Distensi abdomen/ansietas, pembesaran hati (tahap akhir) - Perubahan turgor kuit/kelembaban - Edema (umum,tergantung) - Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah - Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga
6. Neurosensori Gejala : - Sakit kepala, penglihatan kabur - Kram otot/kejang, sindrom kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada telapak kaki - Kebas/kesemutan dan kelemahan khususnya ekstrimitasbawah (neuropati perifer) Tanda : - Gangguan status mental, contohnya penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma - Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang - Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis
 7. Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyei panggul, sakit kepala,kram otot/nyeri kaki Tanda : Perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah
 8. Pernapasan Gejala : Nafas pendek, dispnea nokturnal paroksismal, batuk dengan/tanpa Sputum Tanda : - Takipnea, dispnea, pernapasan kusmaul - Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru)
9. Keamanan Gejala : Kulit gatal, ada/berulangnya infeksi Tanda : Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi)
10. Seksualitas Gejala : Penurunan libido, amenorea,infertilitas
11. Interaksi sosial Gejala : - Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga
12. Penyuluhan - Riwayat DM keluarga (resti GGK), penyakit pokikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria - Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan - Penggunaan antibiotik nr\efrotoksik saat ini/berulang

Sumber (Doenges, E Marilynn, 2000, hal 626- 628) j.


Pengkajian Keperawatan berdasarkan Sistem imun