Contoh Format Pengkajian Keperawatan Gerontik

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

1.      Data biografi

Nama                           ………..……………………….

Alamat                                    …………………………………

Telepon                       …………………………………

Tempat tgl lahir           …………………………………

Umur                           ……………………….………..

Jenis kelamin               …………………………………

Suku                            …………………………………

Agama                         …………………………………

Status perkawinan       …………………………………

Pendidikan                  ………………………………….

Orang yg paling dekat            ………………………………….

Alamat / telepon          ………………………………….

2.      Riwayat keluarga

Genogram

3.      Riwayat pekerjaan

Status pekerjaan saat ini ………………………………….

Pekerjaan sebelumnya  ……………………………………

Sumber – sumber pendapatan ……………………………..

4.      Riwayat lingkungan hidup

Tipe tempat tinggal                 ……………………………………

Jumlah kamar                          …………………………………..

Jumlah tingkat                         ……………………………………

Jumlah orang yg tinggal di rumah ……………………………….

Tetangga terdekat                   …………………………………….

5 Riwatyat Rekreasi

Hobi / minat

Keanggotaan organisasi

Liburan / perjalanan

6.      Sistem pendukung yang digunakan

Dokter / Rumah sakit / Klinik / pelayanan kesehatan di rumah / dll

7.      Status kesehatan saat ini

Keluhan utama                                    …………………………………………

Diagnosa medis                                   …………………………………………

Obat yang digunakan                          …………………………………………

Status imunisasi                                  …………………………………………

Alergi                                                  ……………………………………………..

Nutrisi ( diit khusus, BB, Konsumsi makanan perhari, masalah pemasukan nutrisi dan kebiasaan )                                     ……………………………………………

9. Status Kesehatan Masa lalu

Status kesehatan setahun yg lalu        …………………………………………….

Status kesehatan 5 th yg lalu              …………………………………………….

Penyakit serius atau kronik                 …………………………………………….

Penyakit masa kanak – kanak             …………………………………………….

Trauma                                                …………………………………………….

Pernah dirawat, kapan berapa lama    …………………………………………….

Operasi terdahulu, kapan dan alasan  …………………………………………….

Tulislah hasil pengkajian di bawah ini dengan menjawab YA ( V ) atau tidak ( - )

Untuk titik – titik isilah dengan singkat dan jelas

UMUM Kelelahan Perubahan berat badan yang lalu Perubahan nafsu makan Demam Keringat malam Kesulitan tidur Sering pilek, infeksi Penilaian diri terhadap status kesehatan ………. Kemampuan  melakukan ADL………………… HOMEPOETIK Pendarahan/memar abnormal Pembengkakan kelenjar limfa Anemia Riwayat transfusi darah………………………. MATA Perubahan penglihatan Kaca mata / lensa kontak Nyeri Air mata berlebihan Pruritus Bengkak sekitar mata Floater Diplopia Kabur Fotofobia Skotomata Riwayat infeksi Tanggal pemeriksaan terakhir……………… Tanggal pemeriksaan galukoma  terakhir……… Dampak pada penampilan ADL……………….. HIDUNG DAN SINUS Rinorea Rabas Epistaksis Obstruksi Mendengkur Nyeri pada sinus Drip post natal Alergi Riwayat infeksi Penilaian diri pada kemampuan penciuman……………………………………. PAYUDARA Benjolan / masa Nyeri / nyeri tekan Bengkak Keluar cairan dari putting susu Perubahan pada putting susu Pemeriksaan payudara sendiri…………………. Tanggal dan hasil mamogram terakhir………… PERNAPASAN Batuk Sesak napas Hemoptisis Sputum Mengi Asma/ alergi pernapasan Tanggal dan hasil pemeriksaan rongten terakhir……………………….. GASTROINTESTINAL Disfagia Tak dapat mencerna Nyeri ulu hati Mual / muntah Hematemesis Perubahan nafsu makan Intoleran makanan Ulkus Nyeri Ikterik Benjolan / masa Perubahan kebiasaan defekasi Diare Konstipasi Melena Hemoroid Perdaraham rektum Pola defekasi ………………….. GENITOREPRODUKSI  PRIA Lesi Rabas Nyeri testikuler Masa testikuler Masalah prostat Penyakit kelamin Perubahan hasrat seksual Impotensi Masalah aktifitas seksual MUSKULOSKELETAL Nyeri persendian Kekakuan Pembengkakan sendi Deformitas Spasme Kram Kelemahan otot Masalah cara berjalan Nyeri punggung Prostesa Pola kebiasaan latihan ……………. Dampak pada penampilan ADL ……………… PSIKOSOSIAL Cemas Depresi Insonia Menangis Gugup Takut Masalah dalam mengambil keputusan Kesulitan berkonsentrasi Pernyataan perasaan kepuasan/frustasi Stres saat ini Masalah tentang kematian Dampak penampilan ADL

INTEGUMEN Lesi/luka Pruritus Perubahan pigmentasi Perubahan tekstur Perubahan navy Sering memar Perubahan rambut Perubahan kuku Pemajanan lama terhadap matahari Pola penyembuhan lesi , memar………. KEPALA Sakit kepala Trauma berarti pada masa lalu Pusing Gatal kulit kepala TELINGA Perubahan pendengaran Rabas Tinitus Vertigo Sensitifitas pendengaran Alat – alat prostesa Riwayat infeksi Tanggal pemeriksaan terakhir………… Kebiasaan perawatan telinga………….. Dampak pada penampilan ADL………. MULUT DAN TENGGOROK Sakit tenggorok Lesi / ulkus Serak Perubahan suara Kesulitan menelan Perdarahan gusi Karies Alat prostesa Riwayat infeksi Tanggal pemerikasaan gigi terakhir…… Pola menggosok gigi…………………. LEHER Kekakuan Nyeri / nyeri tekan Benjolan / masa Keterbatasan gerak KARDIOVASKULER Nyeri / ketidaknyamanan dada Palpitasi Sesak napas Dispneu pada aktifitas Dispneu nokturnal paroksimal Orthopneu Murmur Edema Varises Kaki timpang Parestesia Perubahan warna kaki PERKEMIHAN Disuria Frekuensi Menetes Ragu – ragu / anyang – anyangen Dorongan Hematuria Poliuria Oliguria Nokturia Inkontinensia Nyeri saat berkemih Batu Infeksi GENITOREPRODUKSI WANITA Lesi Rabas Dispareunia Perdarahan pasca senggama Nyeri pelvik Sistokel/retrokel/prolaps Penyakit kelamin Infeksi Masalah aktifitas seksual Riwayat menstruasi, mulai dan berakhirnya kapan ……………………. Riwayat menopause, kapan dan gejala…………………………………. Tanggal dan hasil paps mear  terkhir………………………………… G ……P…….A………. SISTEM SARAF PUSAT Sakit kepala Kejang Sinkop/serangan jatuh Paralisis Paresis Masalah koordinasi Tic/tremor/spasme Parestesia Cedera kepala Masalah memori SISTEM ENDOKRIN Intoleran panas Intoleran dingin Goiter Pigmentasi kulit Perubahan rambut Polifagi Polidipsi Poliuri