RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :
I.
IDENTITAS KLIEN :
a. Nama
( initial ) : ( L/P )
b. Umur :
c. Tanggal
Pengkajian :
d. No.
R.M :
II.
ALASAN MASUK
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III.
FAKTOR PREDISPOSISI :
i.
Pernah mengalami gangguan jiwa :
ii.
Pengobatan sebelumnya
iii.
Pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan ?
iv.
Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa ?
Masalah keperawatan :
………………………………………………………
IV.
PEMERIKSAAN FISIK :
i.
Tanda vital TD
: ……. N : ……… P ; …….
ii.
TB ; ……………… BB
:
iii.
Keluhan Fisik :
………………………………………
V.
PSIKOSOSIAL :
a. Genogram
:
Jelaskan :
Pola asuh dalam keluarga
Pengambilan keputusan dalam
keluarga
b. Konsep
Diri :
i.
Gambaran Diri:………………………………………………
ii.
Identitas Diri :
………………………………………………
iii.
Peran :
………………………………………………
iv.
Ideal Diri :
………………………………………………
v.
Harga Diri :
………………………………………………
Maslah Keperawatan : ………………………………………………
c. Hubungan
Sosial :
i.
Orang yang berarti : …………………………………………..
ii.
Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : …………
iii.
Hubungan dalam berhubungan dengan orang lain : ………….
Masalah
Keperawatan : ……………………………………
d. Spiritual
:
i.
Nilai dan keyakinan : ……………………………………………
ii.
Kegiatan Ibadah :
………………………………………….
1.
Masalah Keperawatan
: ………………………………….
VI.
STATUS MENTAL
a. Penampilan
: Tidak rapi, penggunaan pakaian tidak sesuai, cara berpakaian tidak seperti
biasanya .
i.
Jelaskan : …………………………………….
b. Pembicaraan
:
i.
Cepat,
Lambat, Keras, Gagap,
Inkoheren, Apatis, Membisu,
Tidak mampu memulai pembicaraan.
Jelaskan : ……………………………………………..
ii.
Aktivitas Motorik :
Lesu, Tegang, Gelisah, Agitasi,
Tik, Grimasem, Tremor,
Kompulsif .
iii.
Alam Perasaan :
Sedih, Ketakutan, Putus Asa, Khawatir, Gembira Berlebihan,
Jelaskan :
…………………………………………………
iv.
Afek :
Datar, Tumpul, Labil, Tidak sesuai ,
Jelaskan
: …………………………………………………
v.
Interaksi selama wawancara :
Bermusuhan, tidak kooperatif, Mudah tersinggung, Kontak mata kurang, defensif, Curiga,
Jelaskan
:………………………………………………………..
vi.
Persepsi :
Halusinasi : pendengaran,
penglihatan, perabaan, pengecap,
penghidu .
1.
Berapa lama suara/ bayangan datang ?
2.
Berapa kalai dalam satu hari datang ?
3.
Pada saat bagaimana bayangan/ suara datang ?
4.
Pada saat halusinasi datang suka atau takut ?
5.
Apa yang biasa dilakukan kalau hallusinasi datang ?
6.
Isi halusinasinya apa ?
7.
Siapa yang datang pada saat halusinasi ?
vii.
Proses fikir
Sirkumtansial, Tangensial, Kehilangan asosiasi, Flight of Idea, Blocking, Pegulangan pembicaraan/ perseverasi.
viii.
Isi Fikir
Obsesi , Fobia , Hipokondria, depersonalisasi, Ide yang terkait, Pikiran magis, Waham
Jelaskan : …………………………………………………………..
ix.
tingkat kesadaran :
Bingun, Sedasi,
Stupor, , Disorientasi (
waktu, tempat, orang ).
Jelaskan
;……………………………………………………………
x.
Memori :
Gangguan daya ingat jangka
panjang, Gangguan daya ingat jangka
pendek, Gangguan daya ingat saat ini, Konfabulasi.
Jelaskan :
……………………………………………………..
xi.
Tingkat konsentrasi dan berhitung :
Mudah beralih, Tidak mampu berkonsentrasi, Tidak mampu berhitung sederhana.
xii.
kemampuan Penilaian :
Gangguan
ringan, Gangguan bermakna
xiii.
Daya tilik diri
Maengingkari penyakit yang
diderita, Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya.
Jelaskan :
………………………………………………………..
VII.
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
a. Makan
i.
Bantuan minimal ,
Bantuan total
b. BAB/BAK
i.
Bantuan minimal,
, Bantuan total
c. Mandi
i.
Bantuan minimal,
, Bantuan total
d. Berpakaian/berhias
i.
Bantuan minimal,
, Bantuan total
e. Istirahat
dan tidur
i.
Lama tidur siang : ……………s/d ………………
ii.
Lama tidur malam : …………...s/d ……………..
iii.
Kegiatan sebelum dan sesudah tidur
f. Penggunaan
Obat
i.
Bantuan minimal, Bantuan
total
g. Pemeliharaan
Kesehatan
i.
Perawatan lanjutan
ii.
Sistem pendukung
h. Kegiatan
di dalam rumah :
i.
Mempersiapkan makanan
ii.
Menjaga kerapihan rumah
iii.
Mencuci pakaian
iv.
Penaturan keuangan
i.
Kegiatan di luar rumah
i.
Belanja
ii.
Transportasi
iii.
Lain-lain
Jelaskan :
……………………………………………………………
VIII. MEKANISME
KOPING
a. Adaptif
i.
Bicara dengan orang lain
ii.
Mampu menyelesaikan masalah
iii.
Teknik relokasi
iv.
Aktivitas konstruktif
v.
Olahraga
vi.
Lainya ……………………………
b. Mal
adaptif
i.
Minum alcohol
ii.
Reaksi lambat
iii.
Bekerja berlebihan.
iv.
Menghindar
v.
Mencederai diri
vi.
Lainnya ……………………………..
IX.
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
a. Masalah
dengan dukungan kelompok spesifik
b. Masalah
berhubungan dengan lingkungan spesifik
c. Masalah
dengan pendidikan, spesifik
d. Masalah
dengan pendidikan, spesifik
e. Masalah
dengan pekerjaan, spesifik
f. Masalah
dengan perumahan, spesifik
g. Masalah
ekonomi, spesifik
h. Masalah
dengan pelayanan kesehatan, spesifik
i.
Masalah lainnya, spesifik
X.
PENGETAHUAN KURANG TENTANG
a. Penyakit
jiwa
b. Faktor
presifitasi
c. Koping
d. Sistem
pendukung
e. Penyakit
fisik
f. Obat-obatan
g. Lainnya
ANALISA DATA
|
NO
|
DATA
|
MASALAH
|
|
1
|
Data Subjektif :
Data Objektif :
|
…………………………
|
|
2
|
Data Subjektif :
Data Objektif
|
…………………………
|
|
3
|
Data Subjektif :
Data Objektif
|
…………………………
|
XI.
ASPEK MEDIS :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
XII.
THERAPI MEDIS : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
XIII. DAFTAR
MASALAH KEPERAWATAN
XIV. POHON
MASALAH
XV.
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN.
XVI. PERENCANAAN TERDAPAT DI S.O.P
