Format Pengkajian Umum Maternitas

1. IDENTITAS KLIEN

Nama                           : ( Inisial )

Umur                           :

Jenis kelamin               :

Alamat                                    : ( tidak boleh lengkap, hanya desa dan daerah )

Status                          :

Agama                         :

Suku                            :

Pendidikan                  :

Pekerjaan                     :

Tanggal masuk RS      :

Tanggal pengkajian     :

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama                           :

Umur                           :

Jenis kelamin               :

Alamat                                    :

Pendidikan                  :

Pekerjaan                     :

3. Keluhan utama
4. Riwayat kesehatan sekarang
5. Riwayat kesehatan dahulu
6. Riwayat kesehatan keluarga
7. Genogram
8. Riwayat Ginekologi ( Menstruasi )
9. Riwayat Obstetri
1. Kehamilan saat ini
2. Riwayat persalinan yang lalu

NO	TAHUN LAHIR	USIA ANAK	JK	PENOLONG	CARA LAHIR	BBL	KET
1
2

10. Riwayat KB
11. Riwayat Psikososial
12. Pola fungsional kesehatan (ex. 14 poin Virginia Henderson)
13. Pemeriksaan fisik        : KU, vital sign

  Pemeriksaan head to toe (kepala s/d kaki)

14. Pemeriksaan penunjang
15. Program terapi
16. Analisa data

No	Data	Etiologi	Problem

17. Prioritas diagnosa keperawatan
18. Intervensi keperawatan

Hari/Tgl/jam	No diagnosa (DP)	Intervensi & rasional	Ttd

19. Implementasi keperawatan

Hari/tgl/jam	No DP	Implementasi	Respon pasien	Ttd

20. Evaluasi

Hari/tgl/jam	No DP	S O A P	Ttd