Cedera Kepala

by sara Cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma tertutup maupun trauma tembus (Satya Negara, 1998 : 59). Komutio cerebri adalah syndrome yang melibatkan bentuk ringan dari cidera otak yang menyebar. Terjadi disfungsi neurologis sementara dan bersifat dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran. Jika ada penurunan kesadaran mungkin pasien mengalami disorientasi dan bingung hanya dalam waktu singkat (Hudak dan Gallo, 1996 : 227). Menurut Mansjoer (2000 : 74) cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan skala Glasgow coma scale 15 (sadar penuh) tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala dapat terjadi abrasi, lacerasi, haematoma kepala dan tidak ada kriteria cidera sedang dan berat. Komotio cerebral adalah hilangnya fungsi neurologis sementara tanpa kerusakan struktur, komotio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang berakhir selama beberapa detik sampai beberapa menit, getaran otak sedikit – sedikit saja hanya akan menimbulkan pusing atau berkunang – kunang dapat juga kehilangan kesadaran komplit,apabila jaringan otak atau lobus frontal terkena pasien dapat menunjukkan perilaku irasional yang aneh,dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia atau disorentasi (Brunner dan Suddarth, 2001 : 224). Etiologi Menurut Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa Penyebab cedera kepala adalah karena adanya trauma rudapaksa yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu: 1.Trauma primer Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan deselerasi) 2.Trauma sekunder Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik. Patofisiologi Patofisiologi menurut Markum (1999 : 24). trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia aponeurotika sehingga banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema cerebral. Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan T.I.K (Tekanan Intra Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (Satya negara 1998 : 122). Penilaian GCS (Glasgow Coma Scale). Menurut Hudak and Gallow 1996:226 ) Penilaian kesadaran GCS ( glassgow coma scale ) 1.Eye opening Score : 4 : Dapat membuka mata sendiri secara spontan 3 : Membuka mata hanya bila diajak bicara 2 : Membuka mata bila dirangsang nyeri 1 : Tidak membuka mata dengan rangsangan apapun. 2.Motor respon Score : 6 : Dapat melakukan gerakan sesuai perintah 5 : Adanya getaran untuk menyingkirkan rangsangan 4 : Flexi yang cepat saja dibarengi abduksi bahu 3 : Flexi yang ringan dan adduksi bahu seperti pada dekortikasi 2 : Ekstensi lengan disertai adduksi endorotasi bahu,pronasi lengan 1 : Bawah seperti pada decerebresi rigidity. 3.Verbal respon Score : 5 : Sadar Orentasi waktu tempat dan orang tetap utuh 4 : Dapat diajak bicara tapi kacau jawabannya 3 : Tidak dapat diajak bicara mengeluarkan kata – kata yang tidak mengandung arti (masih berteriak). 2 : Mengeluarkan kata – kata mengerang / merintih 1 : Tidak bersuara sama sekali Cidera kepala ringan sesuai dengan penilaian GCS (Glassgow Coma Scale) : 13 – 15, cidera kepala ringan kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak dan haematoma. Pengkajian Fokus Berdasarkan Doenges (2000) pengkajian fokus meliputi : 1.Aktifitas atau istirahat Gejala : Merasa lemah, lelah, lesu, hilang keseimbangan Tanda : Perubahan kesadaran, latergi, ataksia atau cara berjalan tidak tegap, cidera orthopedi, kehilangan tonus otot. 2.Sirkulasi Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal perubahan frekwensi jantung 3.Integritas ego Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi. 4.Eleminasi Gejala : Inkotenensia kandung kemih / usus mengalami gangguan fungsi. 5.Makanan atau cairan Tanda : Muntah (mungkin proyektif ) gangguan menelan. Gejala : Mual / muntah dan mengalami perubahan selera. 6.Neuro sensori Gejala : Kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinitus, kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan pengecapan . Tanda : Perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental, perubahan pupil, kehilangan pengindraan, kejang, kehilangan sensasi sebagian tubuh. 7.Nyeri atau kenyamanan Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda. Tanda : Wajah menyeringi, respon menarik pada rangsang, nyeri yang hebat, gelisah. 8.Pernapasan Tanda : Perubahan pola napas, nafas bunyi ronchi 9.Keamanan Gejala : Trauma baru karena kecelakaan Tanda : Fraktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, gangguan dalam regulasi suhu tubuh. 10.Interaksi sosial Tanda : Afasia motoris atau sensoris, bicaraa tanpa arti disartria anomia. Manifestasi Klinis 1.Pada contosio segera terjadi kehilangan peredaran pada haematoma mungkin, hilang segera, atau bertahap. Dengan membesarnya haematoma atau membesarnya haematoma atau odema interstisium. 2.Pola pernapasan dapat segera progresif menjadi abnormal 3.Respon pupil mengkin lenyap, atau secara progresif mungkin memburuk. 4.Nyeri kepala dapat segera muncul atau seiring dengan peningkatan buruk. 5.Dapat timbul muntah – muntah akibat penekanan intracranial. 6.Perubahan perilaku dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan. 7.Motorik dapat timbul segera atau secara lambat. Pemeriksaan Penunjang Menurut FK UI ( 1999 : 27 ) 1.CT scan (Computer Tomography scan) Mengidentifikasi adanya hemoragic, ukuran ventrikuler, infark pada jaringan mati. 2.Foto tengkorak atau cranium Untuk mengetahui adanya fraktur pada tengkorak 3.MRI (Magnetic Resonan Imaging) Gunanya untuk sebagai pengindraan yang mempergunakan gelombang electromagnetic. 4.Laboratorium Kimia darah : mengetahui ketidakseimbangan elektrolit Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Linda Juall Carpenito (2000) 1.Kerusakan mobilitas fisik Difinisi : Keadaan dimana individu mengalami atau beresiko keterbatasan gerak fisik, tetapi bukan imobilisasi Batasan karakteristik Mayor : Penurunan kemampuan untuk bergerak dengan sengaja dalam lingkungan (misal: mobilitas ditempat tidur, berpindah, ambulansi) keterbatasan ruang gerak Minor : Pembatasan gerak yang dipaksakan enggan untuk bergerak 2.Risiko tinggi terhadap infeksi Difinisi : Keadaan dimana individu beresiko terserang oleh agen patogenik atau oportunistic (virus, jamur, bakteri, protozoa atau parasit lain) dari sumber – sumber eksternal seperti sumber endogen atau eksogen. Batasan karakteristik. Mayor : Tempat masuknya organisme Minor : Trauma (Kecelakaan, Kesengajaan) 3.Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Definisi : Perubahan nutrisi terjadi dimana individu yang tidak puasa mengalami atau yang berisiko mengalami penurunan berat badan yang berhubungan dengan masukan yang ade kuat atau metabolisme nutrien yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolic. Batasan karakteristik Mayor : Individu yang tidak puas melaporkan atau mengalami masukan makanan tidak adekuat kurang dari yang dianjurkan dengan atau tanpa penurunan berat badan atau kebutuhan. Minor : Berat badan 10% sampai 20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh, lingkar kulit, ringkar lengan tengah dan ringkar otot pertengahan lebih kurang dari 60% standar pengukuran kelemahan otot dan nyeri tekan, penurunan albumin serum. 4.Perubahan perfusi jaringan cerebral Definisi : Keadaan dimana individu mengalami atau berisiko suatu penurunan dalam nutrisi dan pernafasan pada tingkat selular disebabkan suatu penurunan dalam suplai darah kapiler. Batasan Karakteristik Mayor : Perubahan warna kulit (pucat, sianosis) Perubahan susunan kulit Minor : Odema, Perubahan dalam fungsi motorik dan sensorik 5.Perubahan proses pikir Definisi : Keadaan dimana individu mengalami suatu gangguan dalam suatu aktivitas, metal seperti berfikir sadar, orientasi, realitas, pemecahan masalah, penilaian dan pemahaman yang berhubungan dengan koping. Batasan Karakteristik Mayor : Tidak akuratnya interprestasi tentang stimulus, internal dan eksternal Minor : Kurang kognitif kecurigaan, delusi, halusinasi, fobia, pengelihatan, kebingunan 6.Resiko cidera Definisi : Keadaan dimana seorang individu beresiko terhadap cedera jaringan yang tidak disengaja (misal : Luka, luka bakar, fraktur) Batasan karakteristik Mayor : Vertigo, sincope Minor : Gaya berjalan yang tidak mantap, amputasi, cedera serebro vaskuler 7.Intoleransi aktivitas Definisi : Penurunan dalam kapasitas fisiologis seorang untuk melakukan aktifitas sampai tingkat yang diinginkan atau yang dibutuhkan Batasan karakteristik Mayor : Kelemahan, pusing, dispnea, keletihan akibat aktifitas, frekwensi pernafasan lebih dari 24, frekwensi nadi lebih dari 95 Minor : Pucat atau sianosis, confuse, vertigo 8.Perubahan kenyamanan Definisi : Keadaan dimana individu mengalami atau berisiko mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya Batasan karakteristik Mayor : Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan Minor : Respon otonom pada nyeri akut, peningkatan tekanan darah H.Konsep Tumbuh Kembang Tumbuh kembang pada usia lima tahun yang di diskripsikan oleh Cecily dan Linda. A Sowden (1996 : 549). 1.Karakteristik fisik Berat badan anak prasekolah bertambah 2 kg pertahun, tinggi badan penambahan 5 – 7 cm per tahun. 2.Perkembangan motoris kasar Melompat melewati tali, berlari tanpa kesulitan, bermain lompat tali dengan cukup baik, main tangkap. 3.Perkembangan motoris halus Sedikitnya dapat mengenali, dapat membedakan obyek berdasarkan beratnya, memerankan orang tua dan orang dewasa lainnya. 4.Perkembangan bahasa Mempunyai perbendaharaan kata sebanyak 2100 kata, memakai lima kata, memakai kata depan dengan kata penghubung, memakai kalimat lengkap, membuat kesalahan suara, dapat menyebut hari – hari dalam seminggu. 5.Perkembangan psikoseksual (tahap falik) Fokus tubuh, peningkatan kesadarannya akan organ seks dan minatnya dalam seksualitas. Sedikit banyaknya kecemburuan dan perilaku bervariasi sesuai pengalaman anak di masa lalu dan lingkungan keluarga. 6.Perkembangan psikososial Anak memperagakan peran seks yang sesuai mempelajari benar atau salah, menunjukkan eksperimentasi dengan ketrampilan baru dalam permainan, peningkatan aktifitas bermain. 7.Perilaku sosial Memandang orang tua sebagai figur yang penting, bersifat posesif ingin maunya sendiri, mampu bekerjasama dengan teman sebaya dan orang dewasa, meniru orang tua dan model peran orang dewasa lainnya. I.Fokus Intervensi Berdasarkan Doenges (2000) fokus intervensi meliputi : 1.Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penghentian darah oleh sel (haemoragi , haematoma ) odema cerebral, penurunan sistematik atau hipoxia. Tujuan : a.Pertahankan tingkat kesadaran b.Mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial). Intervensi : a.Kaji status neurologis penyebab penurunan perfusi jaringan monitor GCS (Glassgow Coma Scale). Rasionalisasi : Dengan GCS (Glassgow Coma Scale) dapat mengetahui peningkatan atau penurunan keadaan klien untuk dijadikan standar dan kerusakan Neuro cerebral. b.Monitor tekanan darah Rasionalisasi : Kehilangan auto regulasi dapat mengikuti kerusakan vaskuarisasi cerebral lokal atau menyebar atau menyeluruh peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti oleh penurunan tekanan darah diastol (nadi yang membesar merupakan tanda peningkatabn T.I.K (Tekanan Intra Kraneal). c.Kaji keadaan pupil Rasionalisasi : Kondisi penglihatan dapat mencerminkan keadaan untuk menentukan keadaan kerusakan pada otak secara mikroskopis. d.Identifikasi refleks batuk menelan dan eating Rasionalisasi : Ada tidaknya reflek neurologis dapat digunakan untuk menentukan trauma kepala berat ringan atau sedang. e.Pertahankan kepala leher pada posisi netral Rasionalisasi : Akan memperlancar aliran darah menuju ke otak. f.Palpasi adanya distensi kandung kemih konstipasi observasi adanya tanda kejang. 2.Nyeri berhubungan dengan iritasi atau tekanan syaraf fasospasme : peningkatan T.I.K (Tekanan Intra Kranial) Tujuan : a.Melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol b.Menunjukkan atau menggunakan perilaku untuk mengurangi pertumbuhan. Intervensi : a.Kaji tingkat nyeri, catat intensitas karakteristik nyeri Rasionalisasi : Merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien atau identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan dengan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intensitas yang cocok untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan. b.Monitor tanda – tanda vital Rasionalisasi : Untuk mengetahui adanya komplikasi lebih lanjut sehingga dapat ditentukan tindakan selanjutnya. c.Ajarkan teknis distraksi dan relaksasi Rasionalisasi : Merupakan ketegangan otot yang dapat merangsang timbulnya sakit kepala. d.Berikan kompres hangat pada daerah leher dan kepala Rasionalisasi : Meningkatkan relaksasi otot dan meningkatkan relaksasi dalam mengurangi ketegangan e.Ciptakan lingkungan yang tenang Rasionalisasi : Menurunkan stimulus yang berlebihan yang dapat menurunkan sakit kepala. 3.Pola nafas tak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler kerusakan persepsi dan kognisi obstruksi tracheo bronchiale. Tujuan : a.Mempertahankan pola nafas normal atau efektif dan bebas sianosis b.Menunjukkan analisa gas darah normal. Intervensi : a.Monitor frekwensi irama dan kedalaman pola nafas Rasionalisasi : Perubahan respirasi dapat merupakan indikasi terjadinya komplikasi pernafasan. b.Mengatur posisi tidur sesuai aturannya posisi miring sesuai indikasi Rasionalisasi : Meningkatkan ekspansi paru menentukan resiko obstruksi jalan nafas. c.Isap lendir bila perlu catat karakteristik dan warna secret Rasionalisasi : Suction dapat mengeluarkan secret apabila pasien dalam keadaan koma untuk membersihkan jalan nafas. d.Auskultasi jalan napas Rasionalisasi : Sebagai identifikasi odema paru sehingga antelektasis obstruksi jalan napas, resiko kekurangan oksigen cerebral dan infeksi paru umum trauma kepala. e.Berikan oksigen 1 – 2 liter/menit bila perlu Rasionalisasi : Untuk mencegah dan menemukan atelektasis 4.Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien, kelemahan otot mengunyah, menelan, status hipermetabolic. Tujuan : a.Mendemonstrasikan atau kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan. b.Tidak mengalami tanda – tanda malnutrisi dengan nilai laboratorium normal. Intervensi : a.Kaji kemampuan mengunyah dan menelan Rasionalisasi : Karena berhubungan dengan kemungkinan aspirasi sebagai pertimbangan dalam memberi makanan. b.Auskultasi bising usus Rasionalisasi : Fungsi gastro intestinal berhubungan erat dengan klien cidera kepala sehingga bising usus dapat mendeteksi respon kearah komplikasi atau tidak. c.Timbang berat badan sesuai dengan ndikasi Rasionalisasi : Sebagai evaluasi adekuat dalam mendeteksi adanya terapi dalam pemenuhan nutrisi. d.Berikan makanan dalam jumlah kecil dan sering Rasionalisasi : Mencegah reflek muntah atau regulasi e.Kaji muntah atau feces atau cairan lambung Rasionalisasi : Reaksi akut, sub akut perdarahan mungkin dapat terjadi sehingga dapat menentukan intervensi. 5.Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan kulit rusak, prosedur invasif. Tujuan : a.Mempertahankan homeostasis, bebas tanda – tanda infeksi b.Mencapai penyembuhan tepat waktu bila ada luka. Intervensi : a.Berikan perawatan septik dan anti septik Rasionalisasi : Menghindari infeksi nosokomial. b.Observasi daerah yang mengalami kerusakan atau luka. Rasionalisasi : Deteksi dini perkembangan infeksi melaksanakan tindakan yang segera dan mencegah terhadap komplikasi selanjutnya. c.Pantau suhu tubuh secara teratur. Rasionalisasi : Peningkatan suhu tubuh dapat mencurigai adanya sepsis pertahankan integritas kulit d.Kaji warna kejernihan urine Rasionalisasi : Sebagai indikator dari perkembangan infeksi pada saluran kemih e.Batasi pengunjung Rasionalisasi : Menurunkan pemanjaan terhadap kuman penyebab infeksi. 6.Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler penurunan kekuatan dan ketahanan kehilangan kontrol atau koordinasi otot kerusakan kognitif Tujuan : a.Klien dapat mendemonstrasikan teknik atau perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri b.Klien dapat melakukan perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri. Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi atau komonitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan Intervensi : a.Kaji tingkat kemampuan pasien Rasionalisasi : Membantu dan mengaktifikasi atau merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individu. b.Menghindari sesuatu yang klien dapat lakukan sendiri tapi bantuan yang diberikan sesuai kebutuhan. Rasionalisasi : Memberikan manfaat dan mencegah frustasi adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri, untuk mempertahandan diri sendiri dan peningkatan pemulihan. c.Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari. d.Libatkan keluarga dalam perawatan dan pemenuhan sehari – hari e.Berikan umpan balik positif untuk usahan yang diberikan Rasionalisasi : Meningkatkan perasaan harga diri peningkatan kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinyu.