Senin, 23 April 2012

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA


RUANG RAWAT :                                        TANGGAL DIRAWAT :

I.                   IDENTITAS KLIEN :
a.       Nama ( initial )            :           ( L/P )
b.      Umur                           :
c.       Tanggal Pengkajian     :
d.      No. R.M                      :

II.                ALASAN MASUK
a.       ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III.             FAKTOR PREDISPOSISI :
                                                              i.      Pernah mengalami gangguan jiwa :
                                                            ii.      Pengobatan sebelumnya
                                                          iii.      Pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan ?
                                                          iv.      Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa ?
Masalah keperawatan : ………………………………………………………
IV.             PEMERIKSAAN FISIK :
                                                              i.      Tanda vital                  TD : …….       N : ……… P ; …….
                                                            ii.      TB ; ………………    BB :
                                                          iii.      Keluhan Fisik              : ………………………………………
V.                PSIKOSOSIAL : 
a.       Genogram       :
Jelaskan :
Pola asuh dalam keluarga
Pengambilan keputusan dalam keluarga
b.      Konsep Diri :
                                                              i.      Gambaran Diri:………………………………………………
                                                            ii.      Identitas Diri   : ………………………………………………
                                                          iii.      Peran               : ………………………………………………
                                                          iv.      Ideal Diri         : ………………………………………………
                                                            v.      Harga Diri       : ………………………………………………
Maslah Keperawatan : ………………………………………………
c.       Hubungan Sosial :
                                                              i.      Orang yang berarti : …………………………………………..
                                                            ii.      Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : …………
                                                          iii.      Hubungan dalam berhubungan dengan orang lain : ………….
Masalah Keperawatan : ……………………………………
d.      Spiritual :
                                                              i.      Nilai dan keyakinan : ……………………………………………
                                                            ii.      Kegiatan Ibadah         : ………………………………………….
1.      Masalah Keperawatan  : ………………………………….
VI.             STATUS MENTAL
a.       Penampilan : Tidak rapi, penggunaan pakaian tidak sesuai, cara berpakaian tidak seperti biasanya .
                                                              i.      Jelaskan : …………………………………….
b.      Pembicaraan    :
                                                              i.      Cepat,     Lambat,      Keras,      Gagap,     Inkoheren,     Apatis,   Membisu,      Tidak mampu memulai pembicaraan.
Jelaskan : ……………………………………………..
                                                            ii.      Aktivitas Motorik :
Lesu,      Tegang,      Gelisah,      Agitasi,   Tik,    Grimasem,    Tremor,     Kompulsif .
                                                          iii.      Alam Perasaan :
Sedih,    Ketakutan,    Putus Asa,     Khawatir,     Gembira Berlebihan,
Jelaskan : …………………………………………………   
                                                          iv.      Afek  :
Datar,     Tumpul,       Labil,     Tidak sesuai ,            
                                    Jelaskan : …………………………………………………
                                                            v.      Interaksi selama wawancara :
Bermusuhan,    tidak kooperatif,    Mudah tersinggung,    Kontak mata kurang,     defensif,      Curiga,     
Jelaskan :………………………………………………………..
                                                          vi.      Persepsi :
Halusinasi : pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecap,  penghidu .
1.      Berapa lama suara/ bayangan datang ?
2.      Berapa kalai dalam satu hari datang   ?
3.      Pada saat bagaimana bayangan/ suara datang ?
4.      Pada saat halusinasi datang suka atau takut  ?
5.      Apa yang biasa dilakukan kalau hallusinasi datang ?
6.      Isi halusinasinya apa ?
7.      Siapa yang datang pada saat halusinasi  ?
                                                        vii.      Proses fikir
Sirkumtansial,     Tangensial,    Kehilangan asosiasi,   Flight of Idea,    Blocking,     Pegulangan pembicaraan/ perseverasi.
                                                      viii.      Isi Fikir
Obsesi ,         Fobia ,          Hipokondria,        depersonalisasi,     Ide yang terkait,     Pikiran magis,    Waham
Jelaskan  : …………………………………………………………..
                                                          ix.      tingkat kesadaran :
Bingun,     Sedasi,     Stupor,     , Disorientasi ( waktu, tempat, orang ).
Jelaskan ;……………………………………………………………
                                                            x.      Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang,     Gangguan daya ingat jangka pendek,    Gangguan daya ingat saat ini,    Konfabulasi.
Jelaskan : ……………………………………………………..
                                                          xi.      Tingkat konsentrasi dan berhitung :
Mudah beralih,     Tidak mampu berkonsentrasi,    Tidak mampu berhitung sederhana.
                                                        xii.      kemampuan Penilaian :
Gangguan ringan,    Gangguan bermakna
                                                      xiii.      Daya tilik diri
Maengingkari penyakit yang diderita,     Menyalahkan hal-hal diluar dirinya.
Jelaskan : ………………………………………………………..
VII.          KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
a.       Makan
                                                              i.      Bantuan minimal         , Bantuan total
b.      BAB/BAK
                                                              i.      Bantuan minimal,        , Bantuan total
c.       Mandi
                                                              i.      Bantuan minimal,        , Bantuan total
d.      Berpakaian/berhias
                                                              i.      Bantuan minimal,        , Bantuan total
e.       Istirahat dan tidur
                                                              i.      Lama tidur siang : ……………s/d ………………
                                                            ii.      Lama tidur malam : …………...s/d ……………..
                                                          iii.      Kegiatan sebelum dan sesudah tidur
f.       Penggunaan Obat
                                                              i.      Bantuan minimal,                    Bantuan total
g.      Pemeliharaan Kesehatan
                                                              i.      Perawatan lanjutan
                                                            ii.      Sistem pendukung
h.      Kegiatan di dalam rumah :
                                                              i.      Mempersiapkan makanan
                                                            ii.      Menjaga kerapihan rumah
                                                          iii.      Mencuci pakaian
                                                          iv.      Penaturan keuangan
i.        Kegiatan di luar rumah
                                                              i.      Belanja
                                                            ii.      Transportasi
                                                          iii.      Lain-lain
Jelaskan : ……………………………………………………………  

VIII.       MEKANISME KOPING
a.       Adaptif
                                                              i.      Bicara dengan orang lain
                                                            ii.      Mampu menyelesaikan masalah
                                                          iii.      Teknik relokasi
                                                          iv.      Aktivitas konstruktif
                                                            v.      Olahraga
                                                          vi.      Lainya ……………………………
b.      Mal adaptif
                                                              i.      Minum alcohol
                                                            ii.      Reaksi lambat
                                                          iii.      Bekerja berlebihan.
                                                          iv.      Menghindar
                                                            v.      Mencederai diri
                                                          vi.      Lainnya ……………………………..

IX.             MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
a.       Masalah dengan dukungan kelompok spesifik
b.      Masalah berhubungan dengan lingkungan spesifik
c.       Masalah dengan pendidikan, spesifik
d.      Masalah dengan pendidikan, spesifik
e.       Masalah dengan pekerjaan, spesifik
f.       Masalah dengan perumahan, spesifik
g.      Masalah ekonomi, spesifik
h.      Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
i.        Masalah lainnya, spesifik

X.                PENGETAHUAN KURANG TENTANG
a.       Penyakit jiwa
b.      Faktor presifitasi
c.       Koping
d.      Sistem pendukung
e.       Penyakit fisik
f.       Obat-obatan
g.      Lainnya


ANALISA  DATA


NO
DATA
MASALAH
1
Data Subjektif :

Data Objektif :
…………………………
2
Data Subjektif :

Data Objektif
…………………………
3
Data Subjektif :

Data Objektif
…………………………


XI.             ASPEK MEDIS :  ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
XII.          THERAPI MEDIS : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
XIII.       DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


XIV.       POHON MASALAH



XV.          DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN.


XVI. PERENCANAAN TERDAPAT DI        S.O.P

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP PADA PASIEN HEMODIALISA


Tanggal dan jam pengkajian   :
Pengkaji                                  :

A.    IDENTITAS PASIEN

·         Nama (Inisial)                                     :
·         Usia / tanggal lahir                              :
·         Jenis kelamin                                       :
·         Alamat                                                :
·         Suku / bangsa                                      :
·         Status pernikahan                                :
·         Agama / keyakinan                             :
·         Pekerjaan / sumber penghasilan          :
·         Diagnosa medik                                  :
·         No. RM                                               :
·         Tanggal masuk                                    :


B.     IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

·         Nama                                                   :
·         Usia                                                     :
·         Jenis kelamin                                       :
·         Pekerjaan / sumber penghasilan          :
·         Hubungan dengan klien                      :




C.    KELUHAN UTAMA
Keluhan yang paling dirasakan oleh klien diantara keluhan yang dirasakan yang didapatkan secara langsung dari pasien/ keluarga.
D.    RIWAYAT KESEHATAN

1.      Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat kesehatan sekarang didapatkan mulai dari pasien mengalami keluhan sampai mencari pelayanan kesehatan sampai ,mendapatkan terapi dan harus menjalani terapi HD (pasien HD pertama).
Kondisi atau keluhan yang di rasakan oleh pasien setelah HD sampai HD kembali(bagi pasien menjalani HD rutin).

2.      Riwayat kesehatan lalu
Riwayat kesehatan dahulu di dapatkan dari pengalaman pasien mengalami kondisi yang berhubungan dengan gangguan system urinaria(missal DM,hipertensi,BPH dll)

3.      Riwayat kesehatan keluarga
Di dapatkan dari riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang (DM,hiperensi ,penyakit sistem perkemihan)

E.     POLA KEBUTUHAN DASAR (Virginia handerson)

Di kaji sebelum sakit dan saat HD(pasien HD pertama)
Di kaji HD sebelumnya dan saat HD kembali(pasien HD rutin)

1.      Oksigenasi
Meliputi fungsi pernafasan (RR, alat bantu pernafasan)

2.      Nutrisi
Dikaji riwayat diit makan dan minum sebelum sakit yang meliputi jenis, frekuensi.
Dikaji kepatuhan klien terhadap diitnya

3.      Eliminasi ( BAB & BAK )
Dikaji Frekuensi dan kapasitas 

4.      Aktivitas / mobilitas fisik
Dikaji dari pekerjaan sehari-hari yang berkaitan dengan penyakit GGK

5.       Istirahat dan Tidur
Adakah gangguan pola tidur

6.      Pola Berpakaian
Dilakukan secara mandiri / tidak

7.      Kebutuhan bekerja
Dikaji masih dapat bekerja atau tidak setelah sakit

8.      Pola Mempertahankan Temperatur Tubuh
Memakai pakean tebal jika dingin
Memakai pakean tipis jika panas
Dilakukan secara mandiri / tidak

9.      Personal hygiene
Mandi
Cuci rambut
Gunting kuku
Gosok gigi
Dilakukan secara mandiri / tidak

10.  Rekreasi
Jenis rekreasi yang dilakukan

11.  Pola rasa aman dan nyaman
Merasa nyaman bersama keluarga
Merasa nyaman dengan perawat
Merasa nyaman jika dirumah
Gangguan rasa nyaman dengan nyeri (jika ada) dan sesak

12.  Pola berkomunikasi
Bahasa
Lancar / tidak

13.  Pola sepiritual
Harapan klien dengan penyakitnya, bagaimana menjalankan ibadahnya.

14.  Pola belajar
Kondisi penyakit klien sudah mengerti atau belum tentang penyakit, diit, terapi yang dijalani, pembatasan cairan, prognosis penyakit.


F.     PEMERIKSAAN FISIK

1.      Kepala :
-          Rambut rontok
-          Neuro                           :
·         penurunan kesadaran.
·         Nyeri ( pusing )
·         Kejang karena keracunan pada SSP
·         Kelemahan karena suplai O2 kurang
·         Baal ( mati rasa dan Kram ) karena rendahnya kadar Ca dan PH
-          Mata                            :
·         Konjungtiva anemis
-          Hidung                        :
·         Cuping hidung
-          Mulut                          :
·         stomatitis, bleeding/ perdarahan, nafas bau ammonia.

2.      Leher   :
-          Hiperparathyroid karena peningkatan reabsorbsi kalsium dari tulang,hiperkalemia, hiperkalsiuria, prembesaran vena jugularis.
3.      Dada : 
-          bunyi nafas tambahan (Wheezing), otot bantu pernafasan, Dypsnue, edema pulmo, suara paru (ronkhi) , .bunyi jantung
4.      Abdoment :
-           Asites, gangguan peristaltik, bleeding
5.      Ekstremitas :
-          CRT > 4 detik, edema, nyeri, kekakuan otot
6.      Integument :
-           pruritis, kulit kering, warna kehitaman, turgor kulit jelek, bersisik dan dekubitus.

G.    PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1.      Pada pasien gagal ginjal pemeriksaan laboraturium meliputi :
a.       Pemeriksaan darah
1)      Pemeriksaan hematologi
-     Hb menurun adanya anemia.
-     Eritrosit
-     Leukosit
-     Trombosit
2)      Pemeriksaan RFT ( renal fungsi test)
-     Ureum ( 20-40 mg/dl)
-     Kreatinin ( 0,5-1,5 mg/dl)
3)      Pemeriksaan LFT (liver fungsi test )
4)      Pemeriksaan elektrolit
-     Klorida
-     Kalium
-     Kalsium
5)      CCT (Clearance Creatinin Test)
6)      GFR
b.      Pemeriksaan urin :
1)      Urin rutin
-     Protein
penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan, dan penurunan sintesis,karena kekurangan asam amino esensialpemeriksaan Urin : ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas, dan berat jenis.
2)      Urin khusus
-     Benda keton
-     Analisa kristal / batu
3)      CCT

Pemeriksaan Laboratorium
Berguna Untuk menentukan ada tidaknya kegawatan, menentukan derajat GGK, menentukan gangguan sistem, dan membantu menetapkan etiologi. Blood ureum nitrogen (BUN)/kreatinin meningkat, kalium meningkat, magnesium meningkat, kalsium menurun, Kelainan hasil pemeriksaan Lab. lain: Creatinine darah naik, Hb turun, Urin: protein selalu positif.
a.       Laboratorium.
Volume urine, Biasanya kurang dari 400 ml/ 24 jam (fase oliguria) terjadi dalam (24 jam – 48) jam setelah ginjal rusak
1.       Warna Urine, Kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah.
2.       Berat jenis urine Kurang dari l,020 menunjukan penyakit ginjal contohnya glomerulonefritis, pielonefritis dengan kehilangan kemampuan memekatkan menetap pada l, 0l0 menunjukkan kerusakan ginjal berat
3.       pH Lebih besar dari 7 ditemukan pada ISK, nekrosis tubular ginjal dan rasio urine/ serum saring (1 : 1)
4.       Kliren kreatinin Peningkatan kreatinin serum menunjukan kerusakan ginjal.
5.       Natrium Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/ ltr bila ginjal tidak mampu mengabsorpsi natrium.
6.       Bikarbonat Meningkat bila ada asidosis metabolik.
7.       Protein Proteinuria derajat tinggi (+3 – +4 ) sangat menunjukkan kerusakan glomerulus bila Sel darah merah dan warna Sel darah merah tambahan juga ada. Protein derajat rendah (+1 – +2) dan dapat menunjukan infeksi atau nefritis intertisial.
8.       Warna tambahan Biasanya tanda penyakit ginjal atau infeksi tambahan warna merah diduga nefritis glomerulus.
9.       Hemoglobin, Menurun pada anemia.
10.   Sel darah merah, Sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan / penurunan hidup.
11.   Kreatinin, Biasanya meningkat pada proporsi rasio (l0:1)
12.   Osmolalitas, Lebih besar dari 28,5 m Osm/ kg, sering sama dengan urine.
13.   Kalium, Meningkat sehubungan dengan retensi urine dengan perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah).
14.   Natrium, Biasanya meningkat, tetapi dapat bervariasi.
15.   pH, Kalium & bikarbonat, Menurun.
16.   Klorida fosfat & Magnesium, Meningkat.
17.   Protein, Penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan penurunan pemasukan dan penurunan sintesis karena kekurangan asam amino esensial.

Pemeriksaan Radiologi
a.      Pemeriksaan EKG, Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia,dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia). Kemungkinan  abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.
b.      Pemeriksaan USG(ultrasonografi), untuk  menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, ureter proksimal dan kandung kemih.
c.       Pemeriksaan Radiologi, Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen
d.      Foto Polos  Abdomen
Sebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi akan memperburuk fungsi ginjal. Menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain.
e.       Pieolografi  Intra-Vena (PIV)
Dapat dilakukan dengan cara intravenous infusion pyelography, untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter.
f.       Pemeriksaan Pielografi Retrograd
Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversibel.
g.      Pemeriksaan Foto Dada
Dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikadial.
h.      Pemeriksaan  Radiologi Tulang
Mencari osteodistrofi dan kalsifikasi metastatik.
i.        Pemeriksaan biopsi ginjal
Diagnosis histologi dari penyakit ginjal membutuhkan biopsi ginjal. Biopsi ginjal yaitu mengambil jaringan dan kemudian diperiksa dengan mikroskop cahaya.








H.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan pada penyakit ginjal dan batasan karakteristiknya
1.      Kelebihan volume cairan
Batasan karakteristik

Subjektif
Ansietas
Dipsnea atau bernapas dangkal

Objektif
Bunyi napas tidak normal (ronkhi basah halus atau ronkhi basah kasar)
Perubahan elektrolit
Anasarka
Ansietas
Perubahan tekanan darah
Perubahan status mental
Perubahan pola respirasi
Penurunan hemoglobin dan hematokrit
Edema
Oliguria
Efusi pleura
Gelisah
Pertambahan berat badan dalan periode singkat
Perubahan berat jenis

Faktor yang berhubungan
Disfungsi ginjal, gagal jantung,retensi natrium,imobilitas,dan aktivitas lainnya

2.      Gangguan pertukaran gas
Batasan karakteristik

Subjektif
Dispnea
Sakit kepala pada saat bangun

Objektif
Gas darah arteri tidak normal
pH arteri tidak normal
ketidaknormalan frekuensi,irama, dan kedalaman pernapasan.
Warna kulit tidak normal(missal: pucat dan kehitaman)
Hipoksia
Hipoksemia
Gelisah
Takikardia
Edema pulmo
Suara paru (ronkhi)

Faktor yang berhubungan
Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi 

3.      Gangguan perfusi jaringan renal
Batasan karakteristik
Objektif
Perubahan tekanan darah diluar parameter yang dapat diterima
Tidak ada denyut arteri
Peningkatan rasio BUN(Blood Urea Nitrogen)/kreatinin
Hematuria
Oliguria/anuria
Kulit berwarna pucat saat dinaikkan

Faktor yang behubungan
Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah.

4.      Intoleransi aktivitas
 Batasan Karakteristik           
Subjektif
Ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengerahan tenaga.
Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal.

Objektif
Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktivitas.
Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia.
Skala intoleransi aktv. 1-5………………..

Fakor yang berhubungan :
Ketidakseimbangan suplai oksigen

5.      Gangguan integritas kulit
Batasan karakteristik
Objektif
Gangguan pada permukaan kulit(epidermis)
Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)

Faktor yang berhubungan
Peningkatan ureum

6.       Resiko gangguan nutrisi
 Batasan karakteristik
Subjektif
Merasakan ketidakmampuan untuk mengingesti makanan
Melaporkan kurangnya makanan
Kram abdomen

Objektif
Tidak tertarik untuk makan
Kerapuhan kapiler
Kehilangan rambut yang berlebihan
Kurang minat pada makanan
Kelemahan otot untuk mengunyah atau menelan
Konjuntiva dan membran mukosa pucat
Tonus otot buruk
Menolak untuk makan
Kurang informasi
ABCD

Faktor yang berhubungan :
 Faktor fisiologis

7.      Penurunan curah jantung
Batasan karakteristik
Subjektif
Nyeri dada
Dispnea
Kelelahan
Napas pendek
Vertigo
Kelemahan

Objektif
Foto sinar X dada tidak normal(kongestif vaskuler paru)
Enzim jantung tidak normal
Perubahan status mental
Aritmia
Batuk
Penurunan curah jantung dengan termodelusi
Penurunan nadi perifer
Perubahan EKG
Edema
Peningkatan tekanan arteri paru
Peningkatan denyut jantung
Peningkatan kecepatan napas
Distensi vena jugularis
Okssigen vena bercampur
Oliguri
Ortopnea
Ronki basah
Kegelisahan
Perubahan warna kulit
Penggunaan otot-otot bantu
Hasil pembacaan tekanan darah berbeda-beda
Peningkatan berat badan
Mengi

Faktor yang berhubungan
Peningkatan beban kerja ventrikular
1.     Resiko terjadinya cidera
2.     Kurang pengetahuan
3.     Deficit perawatan diri
4.     Kecemasan (Numeric Scale )

I.       INTERVENSI

no
DX kep
Intervensi




NOC
NIC
rasionalisasi
1
gangguan integritas kulit
Hasil yang diharapkan :
ü  kulit hangat, utuh, turgor baik,
ü   tidak ada lesi

a.       Inspeksi kulit terhadap Perubahan Warna, turgor, perhatikan kemerahan,ekskoriasi..


b.      Kaji keadaan kulit terhadap kemerahan dan adanya excoriasi.





c.       Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit, membran mukosa.




d.      Ganti posisi tiap 2 jam sekali, beri bantalan pada tonjolan tulang , pelindung siku dan tumit..





e.       Jaga keadaan kulit agar tetap kering dan bersih.





f.       Anjurkan pada klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan kering yang menyerap keringat dan bebas keriput.

g.      Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin.



h.      Kolaborasi dalam pemberian foam dan tempat tidur angin..
Menandakan area sirkulasi buruk, yang dapat menimbulkan dekubitus

Sirkulasi darah yang kurang menyebabkan kulit mudah rusak dan memudahkan timbulnya dicubitus/ infeksi

R/ Deteksi adanya dehidrasi yang mempengaruhi integritas jaringan pada tingkat seluler.


R/ Mengurangi/ menurunkan tekanan pada daerah yang edema, daerah yang perfusinya kurang baik untuk mengurangi/menurunkan iskemia jaringan

R/ Kulit yang basah terus menerus memicu terjadi iritasi yang mengarah terjadinya dikubitus.

R/ Mencegah iritasi kulit dan meningkatkan evaporasi.



R/ Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko cedera


R/ Mencegah penekanan yang terlalu lama pada jaringan yang dapat membatasi ferfusi seluler, sehingga dapat mengurangi iskemik jaringan
2
gngguan perfusi jaringan
Tujuan : peningkatan perfusi jaringan
ü 
Kriteria hasil : menunjukkan perfusi adekuat,
ü  misalnya tanda vital stabil.
1.      Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dasar kuku.




2.      Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.








3.      Awasi upaya pernapasan ; auskultasi bunyi napas perhatikan bunyi adventisius.






4.      Selidiki keluhan nyeri dada/palpitasi.






5.      Hindari penggunaan botol penghangat atau botol air panas. Ukur suhu air mandi dengan thermometer.




6.      Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi.


7.      Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

Rasional : memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan

Rasional : meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler. Catatan : kontraindikasi bila ada hipotensi


Rasional : dispnea, gemericik menununjukkan gangguan jajntung karena regangan jantung lama/peningkatan kompensasi curah jantung.


Rasional : iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/ potensial risiko infark


Rasional : termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigen.
Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium

Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi

Rasional : memaksimalkan transport oksigen ke jaringan.
3
intoleransi aktivitas
Tujuan : klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas yang dapat ditoleransi

1.      Kaji kemampuan ADL pasien.



2.      Kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan otot.




3.      Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas.






4.      Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan.




5.      Gunakan teknik menghemat energi, anjurkan pasien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya (tanpa memaksakan diri)..

Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan.

Rasional : menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/risiko cedera

Rasional : manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan

Rasional : meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru

Rasional : meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan. Meingkatkan harga diri dan rasa terkontrol
4
kelebihan volume cairan
Tujuan : pasien menunjukkan pengeluaran urin tepat seimbang dengan pemasukan.
Kriteria Hasil :
ü  Hasil laboratorium mendekati normal
ü  BB stabil
ü  Tanda vital dalam batas normal
ü  Tidak ada edema
1.      Monitor denyut jantung, tekanan darah, CVP
2.      Catat intake & output cairan, termasuk cairan tersembunyi seperti aditif antibiotic, ukur IWL
3.      Awasi BJ urin
4.       Batasi masukan cairan
5.       Monitor rehidasi cairan dan berikan minuman bervariasi
6.      Timbang BB tiap hari dengan alat dan pakaian yang sama
7.      Kaji kulit,wajah, area tergantung untuk edema. Evaluasi derajat edema (skala +1 sampai +4)
8.      Auskultasi paru dan bunyi jantung
9.       Kaji tingkat kesadaran : selidiki perubahan mental, adanya gelisah
10.  kolaborasi :

a.       Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki perfusi ginjal, me ↑ COP
b.      Awasi Na dan Kreatinin Urine Na serum, Kalium serumHb/ Ht
c.        Rongent Dada
d.       Berikan Obat sesuai indikasi :  : Furosemid, Manitol; Antihipertensi : Klonidin, Metildopa
e.       Masukkan/pertahankan kateter tak menetap sesuai indikasi
f.       Siapkan untuk dialisa sesuai indikasi



gangguan  nutrisi kurang dr kebutuhan

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
ü  Kriteria hasil : - menunujukkan peningkatan/mempertahankan berat badan dengan nilai laboratorium normal.
ü   tidak mengalami tanda mal nutrisi.
ü  Menununjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk
ü  meningkatkan dan atau
ü  mempertahankan berat badan yang sesuai.

1.      Kaji/catat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan.







2.      Identifikasi perubahan pola makan..




3.      Berikan makanan sedikit dan sering..


4.      Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.




5.      Tawarkan perawatan mulut, berikan permen karet atau penyegar mulut diantara waktu makan.

6.      Timbang berat badan setiap seminggu sekali.






7.      Kolaborasi: konsul dengan dokter untuk pemberikan obat sesuai dengan indikasi; Nabic, Anti emetik dan anti hipertensi.





8.      Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi untuk pemberian diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam (TKRPRG).

R./ Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.

R/ Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan

R/ Meminimalkan anoreksia dan mual


R/Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipertensi yang lebih berat

R/ Menghindari membran mukosa mulut kering dan pecah


R./ Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet).

R./ Nabic dapat mengatasi/memperbaiki asidosis. anti emitik akan mencegah mual/muntah dan obat anti hipertensi akan mempercepat penurunan tekanan darah.

R./ Pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan tekanan darah dan mencegah komplikasi
7
anemia
Tujuan : Terjadi peningkatan kadar Hb.

Kriteria :
ü  Kadar Hb dalam batas normal,
ü  perfusi jaringan baik, akral hangat, merah dan kering.
1.      Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering.



2.      Cegah penghangatan yang berlebihan dengan mempertahankan suhu ruangan yang sejuk dengan kelembaban yang rendah, hindari pakaian yang terlalu tebal.

3.      Anjurkan tidak menggaruk.


4.      Observasi tanda-tanda vital..

R/ kekeringan meningkatkan sensitivitas kulit dengan merangsang ujung saraf

R/ penghangatan yang berlebihan meningkatkan sensitivitas melalui vaso dilatasi




R/ Garukan merangsang pelepasan histamin.

Kolaborasi dalam:
Pemberian transfusi
Pemeriksaan laboratorium Hb.
8
penurunan curah jantung
Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung,
1.      Monitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi Auskultasi suara jantung dan paru. Evaluasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe.







2.      Kaji tingkat kemampuan klien beraktivitas.dan batasi aktivitas berlebihan




3.      Beri tambahan O2 sesuai indikasi

4.      Kolaborasi dalam:
Pemeriksaan laboratorium (Na, K), BUN, Serum kreatinin, Kreatinin klirens.
Pemeriksaan thoraks foto.
Pemberian obat-obatan anti hipertensi.
R/ Adanya edema paru, kongesti vaskuler, dan keluhan dispnea manunjukan adanya renal failure
R/ Hipertensi yang signifikan merupakan akibat dari gangguan renin angiotensin dan aldosteron. Tetapi ortostatik hipotensi juga dapat terjadi akibat dari defisit intravaskular fluid.

R/ Kelemahan dapat terjadi akibat dari tidak lancarnya sirkulasi darah.dan b eban jantung dipengaruhi oleh aktivitas berlebihan

R/ meningkatkan sediaan oksigen pada miokard










Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...